甲方： 有限責任公司
乙方：
為了確保施工安全和工程的順利實施，經甲乙雙方協商，達成如下協定。
1 項目概況
2. 工程名稱：
3. 施工地點：
2 甲方權利和義務
第一條 有權要求乙方對施工作業人員進行進場前的安全教育。
第二條 有權對乙方安全施工進行監督檢查，發現安全隱患有權責令乙方停止施工，限期整改，對乙方採取的安全措施進行審查，確保全全施工。
第三條 有權按照甲方確定的標準向乙方收取安全風險抵押金，並有權要求乙方與甲方簽訂安全責任狀。
第四條 有義務向乙方提供與施工有關的、設計方提供的所有資料，並與乙方辦理完整的交接手續。
第五條 應乙方要求，甲方有義務為乙方確保全全施工提供便利。
第六條 為確保乙方安全施工，甲方同意根據項目施工難易程度，按雙方測定的 標準支付乙方專門用於安全維護與監管的安全施工費用，專款專用。
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(根據具體工程內容增加甲方權利和義務)
3 乙方權利和義務
第一條 應及時向甲方索取與本工程相關設計方提供的所有資料，並做好交接手續。因為施工資料不全危及安全施工的，乙方有權拒絕施工。否則，造成安全事故的乙方應承擔全部責任。
第二條 乙方從事施工作業，應具備國家規定的安全生產條件。
第三條 認真執行《安全生產法》、《建築施工安全操作規程》和
的相關規定。
第四條 對本工程施工安全承擔全部責任。對因施工涉及範圍內的安全承擔全部責任。
第五條 按規定金額交納安全風險抵押金，簽定安全責任狀。
第六條 應確保甲方支付的安全施工費用的合理使用。
第七條 乙方必須根據安全操作規程制定安全施工措施，應急預案，並建立日常安全管理記錄、台帳，明確安全責任人，安全責任人要經過安全知識考試，考試合格方可擔任專職安全員。施工前對全體施工人員要進行全面的安全技術培訓，杜絕“三違”現象的發生。
第八條 向施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動保護用品，並監督正確佩戴、使用。
第九條 加強對重大危險源、重點部位的管理，要做到一危險源、一措施、一預案。
第十條 加強施工區域的現場管理，材料物品堆放有序，安全標誌齊全有效，設備安全設施齊全有效，實現安全、文明施工。
第十一條 嚴格執行施工申報審批制度。認真制定施工計畫、施工方案、施工過渡方案和有針對性的安全保證措施，報 . 審查後施工，並嚴格執行，杜絕未經審查施工和超範圍施工。沒有簽訂施工安全協定不準施工。
第十二條 雨季施工，必須嚴格執行汛期施工的有關規定，保證施工現場排水系統的暢通，必須有可靠的安全防護措施。
第十三條 施工中如需建臨時道路，必須報甲方相關部門批准。乙方在臨時道路危險路段要設安全警示標誌牌，並按規定日期拆除。施工期間要保證臨時道路符合安全標準。