甲方：
乙方：
鑒於患者xxx曾於XX年x月x日至XX年x月x 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決； 甲、乙雙方本著平等、 自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條 本協定相關數據如下：
某市XX年度職工平均工資： 元。
某市XX年度城鎮居民平均生活費： 元。
某市城鎮居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意於本協定生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條 本協定一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：北京xxx醫院 乙方：
代表：
日期： 日期：