甲方因建設需要，須拆除乙方使用的房屋，根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的有關規定，甲乙雙方經協商，就房屋拆遷安置補償達成如下協定。
一、項目名稱、地點
建設項目名稱_______________，建設地點_______________，建設單位_______________，《拆遷許可證》文號_________。
二、房屋基本狀況
1.乙方在拆遷範圍內有房屋_________間，建築面積_________平方米，使用面積_________平方米，居住面積_________平方米。
2.乙方有正式戶口_________人，常住人口_________人，應安置人口_________人，分別是_______________。
3.被拆遷房屋的產權屬於__________________________________________。
三、拆遷安置
甲方安置乙方的住房位於_______________，共_________套_________間，_________層_________號，配有_________等設備。
四、拆遷補償
1.房屋的貨幣補償金額為人民幣_______________元整；
2.附屬物補償金額為人民幣_______________整；
3.搬遷補助費為人民幣_______________元整；
4.設施設備遷移費為人民幣_______________元整；
5.其他費用為人民幣_______________元整。
五、搬遷
乙方在_________年_________月_________日前搬遷騰空房屋，經甲方確認，舊房由甲方拆除。
六、補償金額支付時間及方式
甲方在_________年_________月_________日前按本協定第四條規定的補償總額一次支付給乙方。
七、註銷
乙方應在_________年_________月_________日前向甲方移交有關房屋、土地證件，由甲方統一向房管、土地部門辦理註銷手續
被拆遷房屋的水、電、電話、有線電視、天然氣等遷移、轉戶、銷戶手續，乙方自行到有關部門申請辦理，並結清已使用的水、電、氣等費用。
八、乙方家庭的全部成員（18歲以上者）_________等_______人一致簽字同意_________作為乙方代表人，授權他（她）在協定文本和其它檔案上籤字。甲方付給乙方的各項費用，一律由乙方代表人_________領取。甲方對乙方家庭成員中發生與拆遷房屋有關的分家析產、繼續糾紛等，一律不負責任。
九、違約責任
甲方如不按協定規定的日期向乙方交付各種費用，逾期一日，應按所欠款額的______％向乙方償付違約金；甲方如不按協定規定的地點和面積、層次給乙方安置住房，應向乙方償付_________元的違約金，乙方可以向有管轄權的法院起訴，要求甲方按協定履行義務。
乙方如經甲方按協定規定安置住房後，仍拒不搬遷的，由甲方申請當地房地產管理部門對乙方限期搬出，如逾期仍不搬遷的，每逾期一日，應向甲方償付違約金 _________元，甲方並可向有管轄權的人民法院起訴。乙方如遇陰雨天或其它不可抗力原因不能按時搬遷，時間順延，但必須告知甲方情況。
十、聲明及保證
1.甲方為一家依法設立併合法存續的企業，有權簽署並有能力履行本協定。
2.甲方簽署和履行本協定所需的一切手續_________均已辦妥併合法有效。
3.在簽署本協定時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對甲方履行本協定產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。