甲方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業，現住 ，身份證號碼 ，聯繫電話： 。
乙方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業，現住 ，身份證號碼 ，聯繫電話： 。
(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)
年 月 日晚上 點，甲方因******，致使乙方******受傷，後乙方在***醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協定：
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫： 元整)給乙方。
二、乙方 今後出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)
三、 年後，乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責任。
四、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽之日起生效。
甲方： 乙方：
見證人：
年 月 日
甲方：________________________________
乙方：________________________________
事件概括：_______年_____月_____日_____時_____分，______(甲方)駕駛小客車由東向西行至_____路與______路交叉口西______處時，車輛與騎腳踏車在機動車道行駛的_______相撞，造成_____搶救無效死亡。現______(甲方)與______的所有近親屬(乙方)就______死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等總計貳拾貳萬元。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協定簽訂後xx日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。
四、甲方支付所有金額後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定。
九、本協定自甲乙雙方簽時生效。本協定一式_______份，甲乙雙方每人各執一份。
甲 方：____________ 乙 方：_____________
代 表：____________ 代 表：_____________
_______ 年_____月______日
甲 方： (受害人父親)身份證號碼：
(受害人母親)身份證號碼：
(受害人兒子)身份證號碼：
法定代理人： 身份證號碼：
(受害人妻子)身份證號碼：
乙 方： (駕駛人父親)身份證號碼：
(受害人母親)身份證號碼：
(駕駛人妻子)身份證號碼：
年 月 日 時 分許，***駕駛車牌號為 的車行駛至*******時發生交通事故，致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下協定：
一、乙方自願一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)總計 萬元(小寫：元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協定簽訂後，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍註銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協定不一致，雙方仍保證按本協定約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方於XX年4月17日已向甲方 支付
賠償金 元，乙方應在本協定生效之日起 日內向甲方支付賠償金 元，剩餘款項 元於 日內全部付清。未付款項採取轉帳方式轉入 銀行 帳號。賠償金支付後由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求法務部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協定的情況，出具相關檔案或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協定以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協定被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協定約定，違約方應向對方支付違約金壹拾伍萬元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協定一式四份，自兩方簽後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
附：交警部門賠償計算表
甲方：(簽章) 乙方：(簽章)
見證人：(簽章)
年月日
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1、死亡賠償金的計算標準，是按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準來計算。死亡賠償金是結合受害人的身份來確定，賠償標準訂了二等，第一等;城市居民按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入賠償;第二等，農村居民，是按照受訴法院所在地上一年度農村居民人均純收入標準來計算。 普遍的以戶籍為準，城鎮戶籍的，死亡賠償金按照城鎮居民人均可支配收入標準計算，農村戶籍的，以農村居民人均純收入標準計算。
2、 最高法院的司法解釋根據客觀計算方法，以定型化賠償模式來確定死亡賠償金的賠償標準和賠償年限，具體為： 就是一次性賠償20年，死亡賠償是固定的，受害人是60周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，75周歲以上的，按5年計算。死亡賠償金賠償的對象是余命，但又不完全是余命，如果年齡太小，賠償20年就完了，年齡大一點的就是年齡每增加一歲就減少一年。 死亡賠償金採納了系“繼承喪失說”，並非精神撫慰金，其計算公式為：
(1) 城鎮居民為：死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入×20年[60周歲以上的為(實際年齡-60);75周歲以上為5年]
(2) 農村居民為：死亡賠償金=上一年度農村居民人均可支配×n[n：60周歲以下為20年(含);60周歲以上：n=(實際年齡-60);75周歲以上為5年]
(3) 60周歲以下人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×20年。
(4)60周歲—75周歲人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×[20-(實際年齡-60)]。
(5)75周歲以上人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×5年。
甲方： ____________，___，身份證號碼：_________ ，住址____________，以下簡稱甲方。
乙方：____________，男，身份證號碼：_________ ，住址____________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自願的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協定如下：
一、甲方自願一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目總計人民幣大寫：___ (小寫：___ 元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，並放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設定障礙。
四、本協定簽合法有效後，乙方保證沒有其他權利人或利害關係人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協定於___ 年___ 月 ___日甲、乙雙方在 交警大隊的見證下雙方簽後立即生效。
六、本協定一式三份，甲、乙雙方和 _________交警大隊各持一份。
甲方簽：_______________
乙方簽：_______________
交警部門：_______________
___年___月___日
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