6、 平均門診人次藥品費用平均達32元。
7、 平均住院費用為597元，只有一個中心衛生院指標現實值達到要求，最高達865.6元。
二、 規範性評價指標結果
表2
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
診療相符率(6分) |
6 |
5 |
5 |
1 |
|
消毒執行規範（4分） |
3 |
3 |
4 |
4 |
|
護士交接班執行規範（4分） |
3 |
3.5 |
4 |
4 |
|
法定傳染病漏報率（4分） |
4 |
4 |
4 |
4 |
|
門診抗菌藥2聯及以上聯用處方百分比（5分） |
3.6 |
5 |
0 |
0 |
|
門診激素處方百分比（5分） |
3.4 |
5 |
5 |
5 |
|
門診處方基本藥物使用百分比(5分) |
0 |
5 |
0 |
5 |
|
門診靜脈輸液處方百分比(5分) |
5 |
3 |
5 |
0 |
|
門診處方書寫合格率(4分) |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
門診登記書寫合格率(4分) |
2 |
0 |
4 |
0 |
|
留觀登記書寫合格率(4分) |
0 |
3.5 |
1 |
0 |
|
住院病曆書寫合格率(4分) |
4 |
1.5 |
0 |
0 |
|
醫技科室登記合格率(4分) |
4 |
0.5 |
4 |
4 |
結果分析:
1、 四個中心衛生院診療相符率平均得分4.25分，最低僅為1分。
2、 消毒執行規範情況較好，兩個中心衛生院得滿分，平均得分3.5分，但一次性用品毀形執行力度不夠。
3、 護士交接班執行規範平均得分3.63分。
4、 法定傳染病漏報率均為0，均得滿分4分。
5、 門診抗菌藥2聯及以上處方百分比平均得2.15分，高梁、熊家中心衛生院得0分。
6、 門診激素處方百分比平均得分4.6分，激素使用指針掌握較好。
7、 門診處方基本藥物使用百分比平均得分為2.5，分水、熊家中心衛生院得0分。
8、 門診靜脈輸液處方百分比平均得3.25分，高梁中心衛生院得0分。
9、 門診處方書寫合格率均為0分，主要表現為門診處方書寫劑型、劑量不準確、用法不規範，口服藥與外用藥沒有分開處方。
10、 門診登記書寫合格率平均分僅為1.5分，主要原因是門診登記簿項目設定缺項，醫生登記不完整，欠規範。
11、 留觀登記書寫合格率平均得分僅為1.1分，主要原因是分水、熊家中心衛生院未使用留觀登記，使用留觀登記衛生院書寫不及時、不完整。
12、 住院病曆書寫合格率平均得分1.6，僅分水中心衛生院得滿分4分，熊家、高梁中心衛生院未得分。
13、 醫技科室登記合格率得分3.1分，余家中心衛生院得分僅為0.5分。
三、 有效性評價指標結果
表3
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
住院患者治癒好轉率(3分) |
3 |
3 |
3 |
3 |
|
出入院診斷符合率（4分） |
4 |
2 |
4 |
4 |
結果分析：
4箇中心衛生院住院患者治癒好轉率均得滿分，入出院診斷符合率平均得分為3.5分。
第三部分
縣衛生局對鄉鎮衛生院衛生服務質量評價分析
一、 人員合理性（權重5分）
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
所有業務人員都持證上崗，執行準入制(1分) |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
業務人員占總人數不得低於90%（0.5分） |
0.5 |
0.5 |
0.3 |
0.3 |
|
防保人員的配備(0.5分) |
0.5 |
0 |
0.5 |
0.5 |
|
中心衛生院中級及其以上技術職稱比例不低於14%(1分) |
0.6 |
0.8 |
1 |
0.6 |
|
衛生技術人員的專業學歷分布為大專及以上占10%、中專占60%(1分) |
1 |
0.4 |
1 |
1 |
|
提供基本醫療、預防、保健、健康教育、康復等服務功能的科室和人員（1分） |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
合計 |
4.6 |
3.7 |
4.8 |
4.4 |
結果分析:
1、業務人員均持證上崗，嚴格執行技術準入制度；分水、高梁、熊家防保人員配備達到項目標準，余家防保人員配備不達標。
2、四個中心衛生院業務人員中共有中級以上職稱者45人，占14.2%，達到項目要求，但余家、分水中心衛生院中級職稱結構比例未達標。
3、學歷結構 業務人員中大專及以上學歷74人，占23.4%，中專專業學歷190人，占60.1%,達到項目要求比例，但余家中心衛生院中專學歷比例不達標,且大專以上學歷大部分都是第二學歷。
4、衛生服務能力 各中心衛生院除具備提供基本醫療、預防、保健、健康教育、康復、衛生行政執法等服務功能外，還承擔本轄區鄉鎮衛生院的業務技術指導。
二、設施完好性（權重5分）
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
鄉鎮衛生院建築、設備、基礎設施配置標準（2分） |
2 |
1 |
2 |
2 |
|
B超、X光機等大型醫療設備有無完整的維修記錄（1分） |
1 |
0 |
1 |
1 |
|
設備完好率不低於95%（2分） |
2 |
1.6 |
2 |
0 |
|
合計 |
5 |
2.6 |
5 |
3 |
1、四個中心衛生院建築、設備、基礎設備配置基本達到標準，但余家中心衛生院房屋配置及室內外基礎設施不符合配套要求，高梁中心衛生院新建房屋還未投入使用。
2、B超、X光機等大型設備完好率較高，但余家、高梁中心衛生院沒有完整的設備維修記錄。
三、質量管理
1、質量管理制度
分別成立了相關的質量管理小組，負責本院的衛生服務質量管理工作。根據崗位特點，制定了較完善的相應的質量管理制度，分水、熊家中心衛生院質量管理小組職能履行較好，能定期召開質量管理工作會議，余家、高梁中心衛生院質量管理小組沒有定期召開質量管理會議，且服務質量與職工收入掛鈎有待進一步加強。
2、評價與改進
各衛生院每月至少開展了一次服務質量評價，並在評價基礎上開展了有針對性的質量改進活動，但只有一個中心衛生院將質量改進責任到人。
四、服務可及性
1、選擇本院住院分娩率 選擇本院住院分娩率尚未達到指標要求，有待進一步提高。
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
選擇本院住院分娩率 |
55.56% |
83.4% |
71.4% |
6.25% |
|
得分 |
0 |
10 |
6.4 |
0 |
2、健康教育可及性 開展健康教育情況良好，有健康宣傳欄，每月都有健康宣傳資料，且對重點人群如高血壓患者、心腦血管疾病患者、孕產婦等進行了健康宣教。
3、五苗及時接種 分水、熊家、高粱三所中心衛生院五苗接種情況較好，余家中心衛生院五苗及時接種情況相當差。
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
卡介苗疫苗及時接種率 |
100% |
40% |
100% |
100% |
|
白百破疫苗及時接種率 |
1005 |
40% |
100% |
100% |
|
麻疹疫苗及時接種率 |
98% |
40% |
100% |
94% |
|
脊髓灰質炎疫苗及時接種率 |
100% |
40% |
100% |
100% |
|
B肝疫苗及時接種率 |
98% |
25% |
98% |
90% |
4、0—7歲兒童體檢及孕產婦系統管理
按照項目目標，0-7歲兒童體檢及孕產婦系統管理率分別為100%、80%，評估結果反映，四所中心衛生院該兩項工作開展較差，尤其是0-7歲兒童體檢率離項目目標甚遠。
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
0-7歲兒童體檢率(%) |
23.3 |
23 |
20.7 |
38.3 |
|
孕產婦系統管理率(%) |
77.8 |
42.9 |
57.1 |
43.8 |
五、操作規範性
1、診療相符率 通過查閱住院病歷，診斷與用藥基本相符，在用藥上缺乏針對性，有診斷與用藥不相符、重複用藥現象存在。
2、消毒執行規範 查看了供應室消毒記錄本、一次性用品銷毀記錄本、手術室、實驗室消毒記錄本，發現：一次性用品（如注射器、輸液管、敷料等）的採購、儲存與保管、使用、處理或銷毀等符合國家和本地區設定的鄉衛生院一次性用品管理制度，同時在處理時嚴格遵循《醫療廢物管理條例》，但高梁中心衛生院在一次性用品的銷毀上缺乏規範性，其它三個中心衛生院在登記方面需要進一步完善。
3、護士交接班執行規範 四所中心衛生院護士均能按要求執行交接班制度，但交接班記錄不盡完善，記錄質量有待進一步提高。
4、法定傳染病漏報率 通過傳染病防治法的學習，對傳染病的報告加強，無一例傳染病漏報。
六、用藥規範性
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
門診抗菌藥聯用所占百分比 |
6 |
15 |
27 |
37 |
|
門診激素套用占百分比 |
13 |
10 |
3 |
7 |
1、門診抗菌藥聯用 根據所抽查門診處方情況來看,分水、余家中心衛生院門診抗菌藥使用指針掌握較好,其它兩個中心衛生院抗菌素聯用（2聯及2聯以上）處方百分比較高。
2、門診激素套用 門診激素套用指針掌握較好，只有分水中心衛生院激素使用有超標現象。
七、醫療文書書寫
抽查了各衛生院門診處方、門診登記、留觀登記、住院病曆書寫、醫技科室登記，發現醫療文書書寫上欠規範，無留觀記錄或記錄不完整,與要求存在一定差距。
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
門診登記書寫合格率（%） |
95 |
90 |
80 |
70 |
八、相對市場份額
四個中心衛生院除高梁外，其餘三個中心衛生院市場份額均達指標要求。
九、顧客推薦強度
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
顧客推薦強度（%） |
88 |
82 |
80 |
56.7 |
十、次均門診藥品費用和次均住院費
從總體情況來看，4月份四個中心衛生院實際門診人次數6888，門診藥品費用為238420.03元,次均門診藥品費用為34.61元,比標準高19.61元。住院總人次數為230人，住院總收入為156839.46元,次均住院費用為681.91元，比標準高81.91元。
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
門診次均藥品費用 |
34 |
46 |
30.35 |
17.16 |
|
次均住院費用 |
613.2 |
724.4 |
865.5 |
183 |
十一、自評結果與外部評估結果比較
|
評價指標 |
分水 |
余家 |
熊家 |
高梁 |
|
自評得分 |
62.1 |
49.2 |
60.2 |
58 |
|
外部評估得分 |
60.6 |
45.3 |
58.2 |
38.6 |
自評得分最高分為62.1分，最低為49.2分，外部評估最高分60.6分，最低分僅為38,6分，除高梁中心衛生院自評與外部評估得分相差較大外，其餘三所中心衛生院評估得分較接近，說明各中心衛生院在進行自我評估時認真遵循了真實、客觀的評估原則，評估結果有較高的可信度，但同時也反應了全區中心衛生院衛生服務質量較差的現狀。
第四部分
評估中發現衛生服務質量存在的問題
一、個別中心衛生院高、中級職稱人員比例不達標。其原因：一是人事部門下達的高、中級職稱晉升指標不夠；二是醫務人員的業務水平達不到要求，如高、中級職稱資格考試不合格；三是建制調整，原建制鄉鎮衛生院人員合併到中心衛生院，該部分人員較多，且職稱結構不合理。
二、大型設備維修記錄不完善 原因主要是操作使用人員未重視，認為維修記錄跟工作沒有多大關係。
三、選擇本院住院分娩率未達標 其原因：一是個別中心衛生院離城區較近，轄區內的居民往往選擇條件更好的城區醫院或婦幼保健院住院分娩；二是醫療技術與上級醫院存在著一定的差距；三是住院分娩宣傳力度不夠；四是確有部分農民經濟困難，無力承擔住院分娩費用；五是與城區醫院相比，中心衛生院“星級”服務觀念較差，產婦住院分娩感受不到家的溫馨，而選擇城區醫院。
四、0—7歲兒童系統管理率低 經統計各中心衛生院院0—7歲兒童系統管理率均低於指標，其原因是兒童系統管理《指南》要求與婦幼管理方面的要求存在差距，婦幼方面只要求0—3歲的兒童納入系統管理，因3歲以上兒童基本上已上學，納入了幼稚園和學校管理，脫離了衛生院的監控。
五、門診抗菌藥使用不規範 經分析，主要是醫務人員醫療診療水平參差不齊，部分醫務人員對抗菌素使用指針掌握不嚴，致使用藥缺乏針對性。
六、《基本藥物目錄》使用率低 主要原因為：一是衛生Ⅷ項目《基本藥物目錄》主要是針對鄉鎮衛生院制定的，而中心衛生院的病人一般是由鄉鎮衛生院轉診而來的，病情相對較重，用藥面較寬；二是個別醫生由於利益驅動，使用價格相對較貴的非基本藥物。
七、醫療文書書寫欠規範
（1）處方書寫主要表現為處方藥品劑型、劑量和使用方法書寫不規範，處方有塗改，部分處方無司藥人員署名等，其原因是醫生對處方書寫規範要求掌握不嚴，而司藥人員又缺乏監督力度。
（2）門診病曆書寫主要表現為登記項目不全，診斷與處理用不規範簡稱。其原因主要是單位印製的門診登記項目不全；衛生院沒加強對醫療文書質量的管理，醫生不重視門診登記的書寫，認為只要自己可以看懂就可以了。
（3）病曆書寫主要表現在：缺手術前討論記錄、查房記錄、疑難病例討論記錄等，書寫不及時，首頁缺項較多，病歷內涵質量也需進一步提高。主要原因為醫務人員水平不一，特別是從鄉鎮衛生院合併來的醫務人員，大部分未接受過正規醫學學歷教育，在醫療文書的書寫方面基本上處於一種較低水平。
八、次均門診藥品費用高 其原因一是中心衛生院病人很多是由經鄉村、個體醫生治療後無效而到中心衛生院，病情重，用藥檔次高；二是醫生診療水平不高，用藥缺乏針對性，開大處方；三是個別醫生利益驅動，用價格較貴的藥物。
九、平均住院費高 其原因一是病情重，用藥檔次高、住院時間長；二是手術病人多，手術費高。
第五部分
評價工作中存在的問題
一、部分衛生院對衛生服務質量評價工作認識不到位，沒有把評價工作融入到臨床工作中去，而是作為一項任務來完成。
二、衛生院整改措施不具體，沒有責任到人。
第六部分
改進計畫
一、加強培訓
1、加強院內培訓 定期組織院內職工參加院內業務學習，提高醫務人員的業務水平。開展抗生素合理使用、激素套用、《基本藥物目錄》及各種醫療文書書寫規範知識培訓，使各醫務人員嚴格按各種規範使用和書寫。
2、派人外出學習 一是派員外出參加短期理論培訓，以提高理論水平；二是輪流派員參加臨床進修，提高臨床技術水平，不斷為衛生院注入新鮮“血液”。
3、請進來 把上級專家、教授請到本院來開展學術講座，教學查房、帶習帶教等以提高醫護人員的業務水平。
4、加強英語、計算機知識培訓，提高綜合素質。
二、人才引進 引進學歷高、專業技術水平高、綜合素質高的專業技術人才。
三、加強督查 醫療質量管理小組要定期不定期地對處方、病歷等醫療檔案進行抽查，發現不合格的要及時糾正。在處方規範化及合理用藥方面具體由藥房負責，要求藥房在司藥前認真審查處方書寫質量及用藥合理情況對書寫不規範的退回重寫，並做好記錄作為不合格處理，對不合理用藥情況要及時指正，不能流於形式。
四、嚴格考核，獎懲逗硬 將門診用藥、處方書寫規範、病曆書寫規範等納入考核內容，每月末質量管理小組將當月督查情況交財務室，財務室對醫療服務過程中出現的問題按本單位制度嚴格執行獎懲。
五、全院樹立質量意識，加強服務質量考評，質量小組每月通報質量檢查中出現的問題，限期整改。
第七部分
自評中發現評價指南存在的問題與建議
一、《基本藥物目錄》用藥與中心衛生院實際用藥存在差距。衛生Ⅷ項目《基本藥物目錄》主要是針對鄉鎮衛生院制定的，而中心衛生院的病人一般是由鄉鎮衛生院轉來的，病情相對較重，用藥面寬，不能滿足中心衛生院用藥，建議中心衛生院的用藥目錄執行城鎮職工基本醫療保險的《基本用藥目錄》。
二、兒童系統管理《指南》要求與婦幼要求存在差距。《指南》要求0—7歲的兒童納入系統管理，而婦幼要求的是0—3歲的兒童，希望統一標準，建議按婦幼管理方面的要求加強兒童系統管理。
三、項目對衛技人員結構要求與人事部門執行的結構比例管理不一致，要求衛生主管部門與人事部門根據衛生院的實際需求共同制訂合理的人員結果比例。
四、希望市項目辦組織衛生院人員到市級醫院進修，不要將衛生院人員進修單位局限在二級醫院。
二OO五年七月二十五日