醫藥費申請書 篇1
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，於年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《xx市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！
輕工機械廠退休職工：
________年____月____日
醫藥費申請書 篇2
問：過期醫療費經批准後可延期申報嗎
答：北京市人保局於20__年下發《北京市城鎮居民基本醫療保險就醫及審核結算有關問題的通知》（以下簡稱《通知》），其中規定，不能在規定時限內申報的醫療費用，報醫療保險經辦機構批准後可以延期申報。
《通知》明確，定點醫療機構應認真查驗就醫參保人員的社保卡，及時完成醫療費用的結算和申報，並為參保人員提供相關材料。由於各種原因造成的不能在規定時限內申報的醫療費用，定點醫療機構要填寫《北京市城鎮居民基本醫療保險費用暫緩申報申請表》，報醫療保險經辦機構批准後方可延期申報，批准期限原則上不超過6個月。
醫藥費申請書 篇3
你好，遇到契約問題你首先應該諮詢一下律師，我對問題解除合作契約申請書怎么寫的理解如下，僅供參考________________(方)因_________________原因，要求提前解除與________________(方)於___________年_______________月_______________日簽訂的勞動契約。經協商，雙方同意根據_________________(勞動法或勞動管理的有關規定)，從_____________年_______________月_______________日起，解除勞動契約。甲方按規定支付(不支付)乙方經濟補償金_____________元。
本協定一式兩份，由甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)
乙方(簽名)
___ 年 ___ 月 ___ 日a
醫藥費申請書 篇4
保險公司：
我叫，年齡X歲，所在學校.________年____月____日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理.
此致
敬禮
申請人
________年____月____日
醫藥費申請書 篇5
________社會勞動保險局：
本人，性別，生於________年____月____日。屬杭州城鎮居民，由於年老體弱、無固定經濟收入，養老問題一直沒有保障，雖然目前已超過參保年齡，但我參保繳費的願望很迫切，仍想參加企業職工養老保險。依照相關政策規定，本個自願申請延遲享受養老保險待遇（退休）時間，從年月起補繳養老保險費，待繳費年限滿十五年後辦理相關手續，望貴局領導批准為盼。
申請人：
申請時間：
醫藥費申請書 篇6
_________________ 人民法院：_________________
我行申請執行 _________________ 欠款糾紛一案已經在 _________________ 人民法院受理，在本案執行過程中，被執行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執行。同時，因本案被執行人法定代表人系當地政協領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執行期限內仍無法執結，嚴重損害了申請人的合法權益。
因此，鑒於本案在當地執行遇到了嚴重的阻礙，長期執行未果，已超過法定的執行期限，案件在當地實際已無法繼續執行。所以，為維護國有金融債權的實現，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現我行根據最高院《關於人民法院執行工作若干問題的規定(試行)》第132條的規定，特向貴院申請將本案移送至_______________中級人民法院執行，以排除地方干擾，便於本案儘快執結。
特此申請，懇請批准。
申請人：______________
申請時間：___________年__________月__________日
醫藥費申請書 篇7
尊敬的院領導：
您好，感謝您在百忙中抽出時間，看我的申請。我叫……是哈爾濱一名普通的下崗工人，家裡有四口人，生病的母親，沒有工作的妻子，還有一個孩子。我和妻子靠擺地攤為生，每個月也就能賺1000多，母親的醫藥費已經用去大部分，現在還負債累累。不幸的是孩子在不久前又得了……病，在貴醫院治療，已經花去了我們很多錢，現在我們已經借不到錢，沒有錢來支付大量的醫藥費。
為此、特向貴醫院提出申請，希望可以減免部分醫療費或給予適當的補助。希望貴醫院可以理解我們，支持並給予我們幫助！我們全家將會永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦！最後，祝願貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意！此致……醫院
申請人：_________
日期：_________年____月____日
醫藥費申請書 篇8
申請再審人(一審原告、二審抗訴人)：_________________性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。
委託代理人：_________________
被申請人(一審被告、二審被抗訴人)：_______________________公司，地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________
法定代表人：_______________________，經理。
原審被告：_________________
申請再審人____與被申請人____因____糾紛一案，不服____中級人民法院於__年__月__日作出的(____)____終字第____號民事判決(裁定)，申請再審人現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條之規定，向____省高級人民法院申請再審。
一、再審請求
1、請求撤銷____中級人民法院(____)____終字第____號民事判決第__項;
2、________
3、________
二、申請事由
依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第__項(具體法律條文內容);第二款：_________________(具體法律條文內容)________特申請再審。
三、具體事實和理由
1、申請事由一：_________________符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第__項，具體理由如下：
________
2、申請事由二：_________________符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第__項，具體理由如下：
________
綜上所述________
此致
____省高級人民法院
申請人：_________________(親筆簽字並加蓋手印)
(企業公司等加蓋公章)
_____年_____月_____日
醫藥費申請書 篇9
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：__________________
醫藥費申請書 篇10
________市招標投標管理委員會：
我區_______地區民宅改造建設項目，根據_______發〔〕_______號檔案批准，現已具備施工條件，特申請通過招標選擇施工單位，請批准為盼。
附屬檔案：
1、《招標準備情況一覽表》4份
2、《_______地區民宅建造後的樓群圖示》10份。
申請單位：_______區民宅改造
工程管理處（公章）
負責人：_______（簽章）
________年____月____日
醫藥費申請書 篇11
申請人：______________，男，漢族，19__________年10月_____日生，
住址：_________________西安市雁塔區魚化寨街道辦事處西堯頭村36號。電話：_________________0000000-
被申請人：______________，男，漢族，19__________年10月_____日生，住址：_________________周至縣富仁鄉__________村__________組，
電話：_________________000000000
申請事項：_________________
1、對陝A/_______________小型普通客車維修費進行鑑定;
2、對陝A/_______________小型普通客車在維修期間申請人租用同等交通工具產生的費用進行鑑定;
事實和理由：_________________
20__________年8月30日6時許，被告_______________駕駛無牌照機動車(東風牌自卸車)沿富仁鄉建興村五組生產路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時，與由東向西_______________駕駛的陝A/_______________小型普通客車(車主為申請人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受傷，車輛受損。
20__________年_____月__________日，周至縣公安局公安局交警支隊出具公交認定
【20__________】第0__________號交通事故責任認定書，認定書認定“_______________駕駛無牌照車輛上路行駛是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因。”事故造成陝A_______________小型普通客車基本報廢。
現申請人向人民法院提起訴訟，為明確其車輛各項經濟損失金額，申請人向人民法院申請司法鑑定，望人民法院予以準許。
此致
20__________年_____月_____日
醫藥費申請書 篇12
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於________年____月____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
醫藥費申請書 篇13
_________民政局領導：
我是某村村民_________(身份證號)，今年_________歲，長期患有_________疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經濟收入來源，屬於特困民眾。
我於二零_________年_________月_________日，不慎摔傷導致_________(傷情說明)，傷情嚴重，且住院治療期間共花費大量醫療費，總計_________元，有相關票據為證。由於本人年邁無收入，難以承擔巨額醫療費用，特申請特困民眾重大疾病醫療救助，望批准。
特此申請。
醫藥費申請書 篇14
問：註冊商標的爭議裁定申請和答辯主要涉及哪些內容
答：1、商標評審委員會是註冊商標爭議裁定申請的受理機關，依《商標法》，對在後註冊商標提出爭議，請求裁定撤銷的，其請求的受理機關是商標評審委員會，而不是商標局。因此，請求裁定註冊商標爭議的，應當向商標評審委員會提出。沒有請求的，商標評審委員會不主動對註冊商標爭議做出裁定。
2、申請人是在先商標註冊申請人或在先商標註冊人。這裡有兩層含義：一是由於《商標法》採用的是申請和註冊在先原則，根據該原則，只有在先的註冊申請人或者在先的商標註冊人可以行使對抗被爭議商標的權利，在後的商標註冊人不能以其在後註冊的商標對在先提出爭議，對抗在先的商標註冊權或申請權。二是商標僅僅使用但沒有註冊或申請註冊的，使用人也不得用來對付他人的註冊商標申請爭議裁定。
3、商品或服務為同一種或類似商品或服務，爭議和被爭議的商標相同或近似。如果爭議和被爭議商標相同近似，但商標所使用的商品或服務不是同一種，也不是類似商品或服務的，則不會使公眾產生誤認；或反過來，爭議和被爭議的商標所使用的商品或服務雖然是同一種或類似的商品或服務，但爭議和被爭議商標不相同也不近似的，同樣也不會使公眾產生誤認。因此，申請裁定註冊商標爭議的，應當限於同一種或類似的商品或服務，爭議和被爭議商標相同或近似。
4、申請應當在法定期限內提出。申請裁定註冊商標爭議的，應當自被爭議商標註冊之日起五年內提出。
5、申請爭議裁定的，應當以書面形式向商標評審委員會提出，並提交書面申請書副本。受理後，商標評審委員會將申請書副本送被申請人，並限其在收到該副本之日起三十內向商標評審委員會提交答辯書及有關的證據材料，並根據申請人數量提交相應份數的答辯書副本及有關的證據材料。收到被申請人的答辯書及有關的證據材料後，商標評審委員會向申請人傳送答辯書及有關的證據材料。申請人和被申請人相互提供申請書、答辯書以及其他材料，有利於證據的交換，方便商標評審和會對事實的認定。如果被申請人逾期未答辯的，不影響商標評審委員會裁定。
醫藥費申請書 篇15
申請人名稱：
申請人地址：
是否共同申請：□是□否
郵政編碼：
聯繫人：
電話（含地區號）
傳真（含地區號）
代理組織名稱：無商標種類：□一般□集體□證明□立體□顏色商標說明：中文
類別：
商品/服務項目：1、燈；2、照明器械及裝置；3、汽車照明設備；（附頁：1頁）4、水龍頭；5、水暖裝置；6、地漏；7、裝飾噴泉；8、沐浴用設備；9、盥洗盆（衛生設備部件）；10、坐便器；（有附頁）
申請人章戳（簽字）
代理組織章戳：
無代理人簽字：無
醫藥費申請書 篇16
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，於年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！
________________機械廠退休職工：
________年____月____日
醫藥費申請書 篇17
尊敬的民政局領導：
我叫_______________，現年_____歲，是__________鎮__________村第_____組村民。我家有_____口人，婆母、丈夫、我和兒子。我於__________年_____月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先後在__________、__________等城市就醫，現已經花去醫療費__________多元。目前仍在化療之中，化療一次得花_______________元。丈夫_______________，身小力薄，在建築隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子__________於_____________年_____月考入了高中，上了一段時間後因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現在僅靠_____畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債_______________元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想像。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮!
申請人：_________________
申請日期：_________________
醫藥費申請書 篇18
金額
本人由於入職時間有限，對公司的報銷制度了解不細，在福建出差36天，未能照公司要求提供有效報銷票據，現向公司申請出差補助30天，補助金額2100元。望公司予以批准。
審核建議
審核人：
______年____月____日
意見
審批人：
______年____月____日
醫藥費申請書 篇19
尊敬的________社保局領導：
茲有________公司生產部員工甲乙丙，於________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被衝壓機壓傷，後送--人民醫院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時，發現該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況後要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當地派出所打一個戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明。後經查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
醫藥費申請書 篇20
________銀行________支行：
茲有我公司：北京商貿有限公司，在貴處設立對公賬戶：________________，近期根據公安局相關要求，將原財務章銷毀更換為新的財務章，故到貴處辦理銀行預留印鑑變更手續，敬請接洽並予以協助！
本公司承諾：對於財務章變更所導致的一切財務問題與北京銀行無關，一切後果由本公司承擔。
此致敬禮
北京商貿有限公司
________年____月____日
醫藥費申請書 篇21
撤銷失蹤宣告（或死亡宣告） 申請書
申請人，（姓名、性別、年齡、職業、住址），
事實和理由：
你院已於×年××月×日作出（）×民特字第號民事判決，宣告（寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業、原住址）失蹤/死亡。現依據 ，可以證明已重新出現。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百八十六條之規定，特向你院申請作出新判決，撤銷（）×民特字第號民事判決。
此致
×人民法院
申請人：（簽名或者蓋章）
×年×月×日
樣式的製作依據與使用說明
1、本樣式依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百八十六條之規定製定，用於利害關係人申請法院指定下落不明人財產代管人用。
2、寫明申請人為被宣告失蹤人或被宣告死亡人或與被宣告失蹤或死亡人的利害關係。
3、申請書應寫明下落不明人的具體情況。
4、只能向下落不明人住所地基層人民法院提出申請。
醫藥費申請書 篇22
你好，關於再婚生育申請書怎么寫的問題，範本如下：
我是_______________單位(村、居委會)的_______________，性別：______________，身份證號：_________________，家庭住址_____________婚育情況(初婚時間、生育時間、離婚、喪偶等無違反計生政策情況);
配偶是_______________單位(村、居委會)的_______________，性別：______________，身份證號：_________________，家庭住址_____________婚育情況(初婚時間、生育時間、離婚、喪偶等無違反計生政策情況);
我倆於_____年_____月_____日結婚，符合《江西省人口與計畫生育條例》第九條情況，現申請生育一胎。
申請人：______________
_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
醫藥費申請書 篇23
申請人：_________________，女，19__________年__________月__________日出生，漢族，住__________市__________區__________街__________號。
委託代理人：_____________律師事務所律師
被申請人：_________________，男，19__________年__________月_____日出生，漢族，住__________市__________區__________村__________號。
被申請人：_________________，女，19__________年_____月_____日出生，漢族，住__________市__________區__________村_______________號。
申請事項：
請求法院將被申請人位於__________區__________村__________號房屋(權證號碼：__________________000230__________號)委託評估機構進行評估。
事實與理由：
申請人與被申請人借款糾紛一案，經貴院審理終結(案號(20__)__________字第_______________號)。申請人於_____________年_____月_____日向貴院提出訴前財產保全申請，凍結了被申請人位於__________區__________村__________號房屋。現被申請人仍未履行判決要求，為維護申請人合法權益，特申請法院委託評估機構對該凍結房屋進行價值評估，請法院支持!
此致__________人民法院
申請人：______________
_____ 年 ___ 月 ___ 日
以上便是法院評估申請書範本的相關內容
醫藥費申請書 篇24
申請人_______________，男，1948年_____________出生，漢族，住___________________
申請人_______________，女，1950年_____________日出生，漢族，住___________________
代理人：_____________律師事務所律師電話：_____________
申請依據：_________________
申請事項：_________________
一、強制被申請人向申請人支付遺產份額50000元。
二、強制被申請人依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，向申請人支付已遲延履行的利息613.6元，餘款50000元遲延履行利息按銀行同期貸款利率加倍計算至執行終了時止。
申請理由：_________________
申請人與被申請人遺囑繼承糾紛一案，經貴院主持，雙方自願達成調解((20__)開民一初字第3378號民事調解書)，調解書第三條明確：_________________“由被告黃紅霞於20__年1月30日之前一次性支付原告伍叔民、孫雲秀應分得遺產份額128000元，此款支付至原告伍叔民、孫雲秀提供的賬戶：(戶名胡連偉)”。
但被申請人在20__年1月30日之前僅支付申請人遺產份額28000元，20__年3月11日支付50000元(超過履行期限40天)，至今為止，剩餘50000元一直未支付給申請人，為維護申請人的合法權益，特向貴院申請強制執行。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
醫藥費申請書 篇25
離婚戶口遷回父母戶口申請書
某某派出所：
我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。戶口所在地：________________派出所。屬非農業戶口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，戶口所在地：_____________派出所。屬非農業戶口。於__________年__________月__________日登記結婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，戶口所在地：_____________派出所。因其現在一直和我居住一起，並在某某國小讀書，為方便生活和上學，我自願申請將我子女__________的戶口，由原籍遷入到__________________住址。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫藥費申請書 篇26
尊敬的承租方：
我公司向貴承租方承租寫字樓已經有xx年，這承租的這些年來，出租房盡到了責任，使得我們公司的正常辦公得到最大的保障。在租金繳納方面，我們也是認真按照租賃協定，從不拖欠租金。應該說，我們雙方在X年間的合作都是非常愉快的。
當前，受大環境的影響，我們公司的訂單也日益減少，企業效益開始走下坡路，使得我們公司在日常經營方面也變得困難，加上如今房產樓市的價格也呈現下跌趨勢，本公司承擔現在的高價租金相對困難，本公司申請租金下調，望物業公司給予下調租金至20xx年租金水平。以幫助我公司度過現在的難關。以上請求是否可行，請予答覆為盼！
申請單位：
時間
醫藥費申請書 篇27
申請人：_________________市__________小額貸款股份有限公司，住所地為寧波市__________.法定代表人：______________.
被申請人：______________，男，漢族，_____________年__________月__________日出生，身份證號為_________________，住寧波市_________________，聯繫方式：________________.
請求事項：_________________
請求法院依法裁定對被申請人所有的抵押房產進行拍賣、變賣等方式依法變價，申請人對變價後所得價款優先受償，實現擔保物權的總金額為_______________元。
事實與理由：_________________
申請人與被申請人於__________年__________月__________日簽訂了房產抵押契約，約定為_______________在申請人處借款_______________萬元提供抵押擔保，抵押擔保期限為__________年_____月__________日至__________年_____月_____日。
申請人於__________年__________月__________日對_____________發放的由被申請人提供抵押擔保的貸款人民幣_______________萬元，契約編號為_______________，契約約定貸款金額為__________萬元，貸款期限自_____________年__________月__________日起至_____________年_____月__________日止，貸款年利率為__________%，債務人於每月20日向申請人支付月利息，並應於__________年__________月__________日償還全部貸款本金，契約約定由被申請人對上述款項的清償提供不動產抵押擔保(抵押契約編號為__________號)
借款人_______________於_____________年_____月_____日開始未能依契約約定按每月20日向申請人支付月利息，且於__________年_____月__________日到期後也未按時歸還借款。
故申請人有權依契約約定要求實施或實現有關貸款的任何擔保項下的權利，特此根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百九十六條規定向貴院提起申請，望準予!
此致__________市__________區人民法院
申請人：_________________
日期：_________________年__________月__________日