甲方：
乙方：
身份證：
甲乙雙方均同意的前提下，並且本著友好的協商的原則，根據中國的醫療事故處理條例，以及北京市的相關規則制度，就賠償事宜作如下協定：
1.雙方對於此次協定簽訂的內容完全了解，也知道此份協定所存在的風險，乙方願意放棄對於甲方責任權利的追究，本協定是甲乙方真實思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。
2.甲方會向乙方承擔醫療費用以及誤工費，護理費和交通費，住宿費和一伙食補助費，另外還包括必要的營養費以及賠償金，被撫養人的生活費用以及後期的治療費用等各項費用總計人民幣元。
3.此份協定在生效之後，乙方願意放棄對於賠償差額權利的責任追究。
4.乙方自願放棄此次糾紛所享有的訴訟權利。
5.本協定一式兩份，甲方乙方各持有一份。
6.此份協定在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方：
乙方：
年月日
年月日