甲方（收款人）：浙江省桐鄉市地方稅務局_________稅務分局
乙方（付款人）：_________
簽訂地點：_________
根據中國人民銀行桐鄉市支行（桐銀字[XX] 65號）《關於同意對地方稅、費、基金採用同城特約委託收款結算方式的批覆》，甲方已獲準採用同城特約委託收款方式向乙方徵收地方稅、費、基金。為明確各方責任，現簽訂如下協定：
一、甲乙雙方承諾共同遵守《中華人民共和國稅收徵收管理法》、《中華人民共和國契約法》、《支付結算辦法》及《嘉興市同城特約委託收款管理規定》。
二、甲方向乙方徵收的款項，以乙方的申報數據(含社保基金徵收數據)經甲方確認後為依據，並符合稅法等國家有關法律法規。
三、乙方按稅法規定的方式和期限辦理納稅申報，同意甲方採用同城特約委託收款結算方式收取上述款項，並委託開戶銀行在其結算賬戶內（含信用卡賬戶）由開戶銀行按甲方提供的收費金額自動劃款，用戶委託資料內容如下：
付款人名稱：_________；
開戶銀行：_________；
付款賬號：_________；
付款人證件號碼：_________；
開戶名：_________；
計量對象號碼（用戶號）：_________；
賬單投遞地址：_________；
郵政編碼：_________；
聯繫電話：_________。
四、甲方符合規定的特約委託收款電子信息通過杭州金融清算中心嘉興分中心接收轉發，由乙方開戶銀行負責按規定劃款並開具同城特約委託收款通知，交納稅人作稅款支付憑證。
五、乙方必須在納稅期限內，在上述賬戶留有足夠的資金用於支付甲方委託收取的款項，且在轉賬日未被銷戶。若在甲方規定的繳款期限內，因乙方賬戶存款不足等原因，開戶銀行無法劃款支付的，乙方同意在補繳款項的同時向甲方繳納滯納金。
六、乙方賬戶因各種原因被停用或凍結期間，應主動採用其他結算方式向甲方繳納款項，並提前一個月與甲方辦理變更或撤消手續。
七、乙方在異常情況下多付款項且符合《嘉興市同城特約委託收款管理規定》所列的反方向委託收款情形的，由乙方提出退稅申請。
八、乙方如需變更協定內容，需要重新簽訂協定，新協定生效後，原協定視作自動撤銷。
九、雙方約定的其他事項：
1、_________
2、_________
3、_________
4、_________
十、若乙方需撤銷委託，須攜單位介紹信、辦稅員證和本協定書，提前一個月與甲方辦理撤銷手續。
十一、甲乙雙方應全面履行協定，不履行或不完全履行本協定的，按照《中華人民共和國稅收徵收管理法》、《中華人民共和國契約法》等有關條款承擔違約責任。
十二、甲乙雙方發生糾紛，應當協商或協調解決，協商或協調不成的，可向人民法院提起訴訟。
十三、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份送付款人開戶銀行，作為委託銀行付款授權。付款授權經付款人開戶銀行電子信息確認後有效。
十四、本協定自甲乙雙方簽章日起，5日內委託資料經核查無誤後生效，直至乙方撤銷委託日止。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
委託代理人（簽字）：_________ 委託代理人（簽字）：_________
_________ 年____月____日 _________ 年____月____日