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年月日
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│貨主單位（人）│ │作業地點││作業時間│ │
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│貨物名稱││件數││重量（公斤）││到站│ │
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│ 包 裝 轉 運 費│ 包 裝 材 料 費 │
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│收費 │單位│規格│數量│單價│金額│材料 │單位│數量│單價│金額│
│項目 ││││││名稱 │││││
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│ ││││││ │││││
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│ ││││││ │││││
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│小 計││││││小 計│││││
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│合計金額（大寫） 萬千百拾元角分￥ │
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│附│ │備││
│件│ │注││
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出納 覆核制表
註：此契約單一式四份：
一、存根、二、交款憑證、三、收據、四、結算憑證或回單。