起運港（地）：提出日期：年月日
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│原 計 劃│ 託運量 │ 變更後計畫 ││
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│ │ │換裝港│ │││ │換裝港│ ││
│貨│到達港│(地) │ │││到達港│(地) │ │備註│
│名│(地) ├─┬─┤收貨人│重量│體積│(地) ├─┬─┤收貨人││
│ │ │第│第│ │││ │第│第│ ││
│ │ │一│二│ │││ │一│二│ ││
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提出單位：
地址：電話：
〔說明〕
變更或解除月、季、年度運輸契約時，應採用書面形式，即填寫本格式，並應在貨物發運前辦理。
規格：長１４厘米，寬２３厘米。