計畫號碼或運輸號碼：_________________
貨物運到期限：_______________________
發站承運日期：_______年_____月_____日
發站
到站
（局）
車種
車號
貨車
標重
承運人／託運人 裝車
托
運
人
名稱
施封號碼
承運人／託運人 施封
住址
電話
鐵路貨車篷布號碼
收
貨
人
名稱
貨櫃
號碼
住址
電話
經由
運價
里程
貨物
名稱
件數
包裝
貨物重量（公斤）
計費
重量
運價號
運價率
現 付
託運人確定
承運人確定
費別
金 額
運費
裝費
取送
車費
過秤費
合計
記事
合計
經辦人（簽字）：_________
附屬檔案
1．貨物運輸變更事項
受理站
電報號
變更
事項
運雜費收據號碼
處日
理期
站戳
經辦人蓋章
2．關於記錄事項
編制站
記錄號
記錄內容
3．交接站日期（蓋章）
1．
2．
3．
4．
5．
6．