編號：____________
貨物名稱及規格
起運地
到達地
件 數
重量
（公斤）
核定意見
備 注
特
約
事
項
託運人
簽章
年月日
承運人
簽章
年月日
託運人：______________ 電話：______________ 地址：__________________________
說明
應列入本託運計畫表的主要貨物是：
（1）重點工程及重點廠礦企業需運輸的貨物及重點港、站集散的貨物；
（2）大宗貨物及一級易燃、易爆、劇毒、放射性物品及長大、笨重物品；
（3）季節性貨物和節日市場供應的主要商品。
本表一式3份：①承運人存查；②託運人回執；③調度留存。