起運港（地）：_________
┌─────────────┬─────┬───────────┬──┐
│原 計 劃│ 託運量 │ 變更後計畫 ││
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│ │ │換裝港│ │││ │換裝港│ ││
│貨│到達港│（地）│ │││到達港│（地）│ │備註│
│名│（地）├─┬─┤收貨人│重量│體積│（地）├─┬─┤收貨人││
│ │ │第│第│ │││ │第│第│ ││
│ │ │一│二│ │││ │一│二│ ││
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│ │ │ │ │ │││ │ │ │ ││
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提出單位（公章）：_________
負責人（簽字）：_________
地址：_________
電話：_________
_________年____月____日