批准計畫號碼：_________
發貨單位：_________
電話號碼：_________
地址：_________
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│ │ 到 達 │收貨 │貨 物│ │ │ │ 下面鐵路填寫 │ │ │
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│ ├─┬─┬─┼─┬─┼─┬─┤噸│車│車├──┬─┬─┬─┤發│電│
│順│ │ │ │ │電│ │ │ │種│ ││ │ │一│ │報│
│ │ │車│電│名│話│名│代│ │代│ │運計│核│特│批│站│碼│
│號│局│ │報│ │號│ │ │數│號│數│價費│減│征│裝│ │ │
│ │ │站│碼│稱│碼│稱│號│ │ │ │號重│號│號│車│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │數│ │ │
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│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │
├─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤品│代│
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │
├─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤類│號│
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │
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│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │附註：│
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│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
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│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
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│ 合 計 │ │ ││ │
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