計畫號碼或運輸號碼：_________
貨物運到期限：_________
發站承運日期：_________年_________月_________日
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│ 發站 │ │到 站 ││車 種││貨車││承運人／託運人│
││ │（局）││車 號││標重││ 裝車 │
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│ │名稱││施 封││承運人／託運人│
│ │││號 碼││ 施封 │
│託運人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│ │住址│ │ 電話 ││鐵路貨││ │
│ ││ │ ││車篷布││ │
│ ││ │ ││號 碼││ │
├───┼──┼───┴───┴──┼───┼────┴───────┤
│ │名稱││貨櫃││
│ │││號 碼││
│收貨人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│ │住址│ │電話 ││經 由│ │運價里程│ │
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
││件│包│貨物重量│ ││││
││ │ │（公斤）│ │運價│運價│現 付 │
│貨物名稱│ │ ├──┬───┤計 費││││
││ │ │託運│承運 │重 量│號 │率 ├──┬───┤
││數│裝│ 人 │ 人 │ ││││ │
││ │ │確定│確定 │ │││費別│金 額 │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┬─┤
││ │ ││ │ │││運費│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││ │ ││ │ │││裝費│ │ │
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││ │ ││ │ │││取送│ │ │
││ │ ││ │ │││車費│ │ │
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││ │ ││ │ │││過秤│ │ │
││ │ ││ │ │││ 費 │ │ │
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││ │ ││ │ ││││ │ │
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││ │ ││ │ ││││ │ │
│合計│ │ ││ │ ││├──┼─┼─┤
││ │ ││ │ ││││ │ │
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│記事││合計│ │ │
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經辦人（簽字）：_________
附屬檔案
1．貨物運輸變更事項
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│受理站 │電報號 │變更事項│運雜費收據號碼│
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││││ │
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│處理│ │
│站日│ │
│期戳│ 經辦人蓋章 │
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2．關於記錄事項
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│ 編制站 │ 記錄站 │ 記錄內容 │
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│ │ ││
│ │ ││
│ │ ││
│ │ ││
│ │ ││
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3．交接站日期（蓋章）
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│1． │ 2．│ 3．│4． │5． │6． │
││││ ││ │
││││ ││ │
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