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│原運單號碼 │ │
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│受理變更序號│ │
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│變更事項及原│ │
│運單記載事項│ │
││ │
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│託運人記事 │ │
│及特約事項 │ │
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│承運人記事 │ │
│特約事項│ │
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申請變更人（蓋章）：_________
經辦人（簽字）：_________
電話：_________
地址：_________
_________年____月____日