貨物於_________月_________日集中於：_________
交接清單號碼：_________
運單號碼：_________
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│ 船 名 │ │航次 │ │起運港 │到達港│ ││ │
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│第一接轉船名│ │航次 │ │第一換││到達日期│收貨人│
││ │ │ │裝港 │││ │
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│第二接轉船名│ │航次 │ │第二換││（承運人│簽章 │
││ │ │ │裝港 ││章） │ │
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│ │全 稱│ │ │全 稱│ ││
│ ├───┼───────┤ ├───┼─────┤應收費用│
│托│地址、│ │收│地址、│ ││
│運│電話 │ │貨│電話 │ ││
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│ │銀行、│ │ │銀行、│ ││第│第│第│
│ │帳號 │ │ │帳號 │ │項目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ ││段│段│段│
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││││││託運人確定│計費重量│運費│ │ │ │
│││││├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│││││││體積│重││裝 │ │ │ │
│發貨│貨名│件數│包裝│價值││長 │量││換裝│ │ │ │
│符號│││││重量│、寬│ │體積││ │ │ │
││││││噸 │、高│噸│m3 │船費│ │ │ │
││││││││ │││ │ │ │
│││││││ m │ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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│ 合 計 ││││││ │││ │ │ │
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│運到期限 │託運人│合計│ │
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│││ │核算│ │
│││公章 月 日 │員 │ │
│特事│├───────┼──┼─────┤
│約項││承運日期 │覆核│ │
│││ （起運港承運│員 │ │
│││ 人章） ││ │
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