甲方(遺贈人)：_________(寫明姓名、住址)
乙方(受贈人)：_________(寫明姓名、住址)
甲乙雙方就遺贈事宜達成協定如下：
一、甲方所有的_________(寫明遺贈財產的基本情況)，在甲方死亡後贈送給乙方。其所有權的證明為：_________(寫明證明甲方擁有所有權的證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。
二、乙方應於每月_________日前給付甲方生活費_________元，醫療補助費_________元(可以約定其他費用)。
三、乙方應在甲方去世後_________日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。
四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協定。
五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協定。如果連續_________月不給付費用的，甲方有權終止協定。
六、本協定自_________日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協定一式兩份，雙方各執一份。
甲方(簽章)：_________乙方(簽章)：_________
_________年____月____日_________年____月____日