贈與人x x x(以下簡稱甲方)、受贈人x x x(以下簡稱乙方)，雙方議定下列贈與事宜，其條件如下：
第一條 甲方將下列土地及建築物無償贈與乙方。
不動產標示：
(1)土地：
坐落於x x市x x路x x號
面積：x x 平方米
(2)建築物：
木造瓦屋二層： 一樓：x x 平方米
二樓：x x 平方米
第二條 前條的贈與於甲方死亡時生效，贈與物件的所有權亦於當時歸屬乙方。
第三條 甲方應於x x x x年x月x日前會同乙方辦理所有權的移轉及保全手續。
第四條 甲、乙雙方若均死亡，則本契約失效。
第五條 乙方若對甲方施予重大的羞辱、或有其他不良行為依刑法有處罰的明文規定時，甲方可撤除本契約。
本契一式兩份，甲、乙雙方各執一份為憑。
立契約人：
贈與人(甲方)：
住址：
受贈人(乙方)：
住址：
x x x x年x月x日