為了切實做好幼兒的安全工作,創建平安校園、和諧校園，積極預防、妥善處理在校幼兒不安全事故，保護幼兒、幼稚園的合法權益，健全幼稚園、家庭、社會一體化教育網路，根據《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》和省、市、縣、幼稚園安全工作的有關要求，依據教育部《幼兒傷害事故處理辦法》，按照分級負責的原則，特與班主任、幼兒、家長簽訂本責任書。
一、安全責任
(一)交通安全責任。
1.幼兒上下學路途發生的安全事故由幼兒及監護人承擔責任。
2.幼兒離園較遠的由父母接送上學。
3.幼兒上學、放學 、返園、離園途中的一切不安全事故由幼兒及監護人、肇事方承擔全部責任。堅決禁止幼兒上學乘坐機車、農用三輪車等其它機動車輛上學，由此造成的一切不安全事故由幼兒及監護人承擔全部責任。
(二)園外安全
在下列時間段造成幼兒傷害事故，由幼兒、監護人承擔全部責任。
1.節假日、周末時間;2.幼兒因病因事請假或無故逃學期間;3.幼兒請假未獲批准而私自曠課離園期間;4.幼稚園每天除正常在園時間段以外的時間。
(三)園內安全
1.有下列情形之一造成幼兒傷害事故的，由幼兒及監護人承擔全部責任
(1)住家幼兒兩飯期間不回家吃飯或提前到園發生的安全事故.(2)幼兒違反法律法規，違反社會公共行為準則 、幼稚園的規章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人安全的行為而為之造成的安全事故。(3)幼兒或監護人知道幼兒有特異體質，或者患有特定疾病，但未以書面形式告知幼稚園而造成的安全事故。(4)幼兒身體狀況、行為、情緒有異常情況，監護人知道或已被幼稚園告知，但未履行相應監護職責的。(5)在放學後、節假日或假期及幼稚園工作時間以外，幼兒自行滯留幼稚園或者自行到園發生的一切安全事故。(6)上課不聽從老師的統一組織，私自活動或不按要求活動造成的安全事故。(7)幼兒違犯校紀校規打架鬥毆造成的安全因素由雙方幼兒及家長根據情形承擔相應的責任。(8)幼兒上活動課因不按指導老師的要求造成的安全事故。(9 )幼稚園嚴禁幼兒攜帶小刀、棍棒、器械、易爆易燃等危險物品，幼兒經教育不聽因攜帶危險物品而造成的自傷或傷及他人的不安全事故。(10)幼稚園要求幼兒一律穿平底鞋，因穿高跟鞋或皮鞋等造成的一切安全事故。(11)幼兒不得在電源、取暖爐周圍玩火、烘烤東西。注意防火、防電。因幼兒不聽幼稚園教育造成的一切用電、取暖等安全事故。(12)幼兒不得攜帶貴重物品上學，因攜帶貴重物品發生的丟失事件。(13)因幼兒違犯法律法規、校紀校規造成的公共財物、師生財物損失或丟失的安全事故。
2.有下列情形之一造成幼兒傷害事故，幼稚園已履行了相應的職責，幼稚園不負責任：
(1)地震、雷擊、洪水、疫情等不可抗拒的自然因素造成的;(2)來自幼稚園外的突發性、偶發性侵害造成的;(3)幼兒有特異體質、特定疾病或異常心理狀態，幼稚園不知道或者難於知道的;(4)幼兒自殺、自傷的;(5)在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外傷害的;(6)其它意外因素造成的。
(四)飲食安全責任
幼稚園要求幼兒自帶食物、水等食品，早餐、晚餐應回家用餐，所有幼兒不允許購買三無食品、不衛生食品用餐。幼兒因購買三無食品、不衛生食品、飲料或喝生水造成一切安全事故由幼兒及監護人負全部責任。
二、 事故處理
1.幼兒發生傷害事故，班主任應及時告知監護人並及時採取相應措施救助受傷害幼兒。
2.發生幼兒傷害事故，幼稚園與受傷害幼兒的監護人或事故責任雙方監護人可在自願的前提下，通過協商方式解決，也可書面請求公安機關進行調解。
3.在調解無效的情況下，可由當事人依法直接提起訴訟。同時幼稚園保留訴訟權。
三、事故賠償
1.幼兒對傷害事故負有責任的，由監護人承擔相應的賠償。
2.幼稚園鼓勵、提倡幼兒自願參加意外傷害保險，幼稚園為幼兒參加意外傷害保險創造便利條件，但不強行保險。
3.幼兒發生安全事故，經幼稚園調解生效後，各責任人必須履行相應的責任。
4.受傷害幼兒的監護人、親屬或其他有關人員，在事故處理過程中無理取鬧、擾亂幼稚園正常教育秩序，或者侵犯幼稚園、教師或其他工作人員以及在校幼兒的合法權益的，幼稚園報告公安機關依法處理，造成損失的，依法要求賠償。
5.違犯幼稚園紀律，對造成幼兒傷害事故負有責任的幼兒，除承擔經濟賠償外，幼稚園將給予相應的紀律處分，觸犯刑律的，移交司法機關依法追究刑事責任。
說明：
1.依照《幼兒傷害事故處理辦法》(教育部XX年第12號令)，幼稚園對未成年幼兒不承擔監護職責。本責任書中所稱“監護人”，系指幼兒家長或家長委託監護幼兒的其他親屬。
2.本責任書一式三份，幼稚園、班主任、監護人各存一份。
有效時間：××××年××月××日至××××年××月××日
班級：班幼兒(簽名)
家庭住址及聯繫電話：
家長或監護人(簽名並蓋章)
班主任(簽名)：
幼稚園(蓋章)：××××幼稚園
××××年××月××日