為進一步明確學校、家庭對學生進行交通安全教育和管理的責任，加強對學生的交通安全教育，增強“交通安全無小事”的意識，提高學生自救自護的能力，做到責任落實，確保交通安全。學校與家長簽訂本責任書。
學校方面：
1、了解本校學生上下學乘坐交通工具情況，掌握學校接送學生車輛的需求情況。
2、定期對學生進行交通安全教育，教育中國小生堅決不乘拼裝車、報廢車、農用車、貨運車等非法運營車輛上下學，教育提醒步行和騎車上下學的中國小生遵守交通規則，主動安全避讓行駛車輛。
3、學校設專人負責接送學生車輛管理，建立接送學生車輛及駕駛人安全管理制度。
4、經常提醒家長提高安全意識和監護人責任意識，千萬不要租用不符合安全規定的車輛接送學生。
5、學校租用社會車輛時，必須經教育主管部門或有關部門核准，必須與車輛出租單位簽訂安全責任書，明確安全責任，嚴禁安全狀況達不到要求的車輛上路。配合公安機關交通管理部門定期對接送學生車輛所有人和駕駛人進行安全教育，增強其安全意識、責任意識和守法意識。
6、發現接送學生車輛交通違法行為、學生乘坐非法運營車輛，要予以制止，及時告知學生家長，報告公安、交通運輸、教育部門。
7、制定應對極端天氣交通安全措施，防範冬季大霧、降雪及路面結冰對學生上下學交通安全的不利影響。必要時可採取停止接送或調整上課時間等安全措施。要明確駕駛人員按照雨、雪、霧、冰凍天氣安全駕駛要求，使之時刻牢記安全第一，嚴禁超載、超速，確保交通安全。
家長方面：
1、教育孩子自覺遵守交通安全法規，上下學途中不得嬉戲打鬧，過馬路時要注意交通信號標誌，注意來往車輛，要靠右行走。家長要護送低年級學生上學、下學並做好與學校的交接工作。
2、教育孩子騎腳踏車上下學時要注意力集中，不得嬉笑、推扯、追逐、竟駛，不得雙手離把或者手中持物，機動車駛來時及早下車躲避。禁止12周歲以下的孩子騎腳踏車上下學。
3、家長對孩子所乘車輛是否加入保險、牌照是否真實有效、是否有資格接送學生等情況進行了解核實，並要求車主嚴格辦理各種手續，不超載、超速和逆向行駛。
4、教育孩子不乘坐超速超載車、無牌無證車、拼裝車、報廢車、三輪車、農用車和拖拉機等存在安全隱患的車輛。乘坐合格車輛時，家長要與車主簽訂安全責任書。
5、家長要積極向公安機關交通管理部門和交通部門舉報非法運營接送學生的車輛。
6、家長在學校門口接送學生時，務必嚴格遵守公安交通管理部門和教育部門的管理規定，不要把自己駕駛的車輛停在學校門口或進入校園內，以免造成交通堵塞或引發交通事故。
本責任書一式兩份，學校和家長各存一份。自簽訂之日起執行。
學校：班級：
班主任(簽名)：學生家長(簽名)：
年 月 日至 年 月 日