各位家長：
為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，學校與家長簽訂本責任書。
一、學校方面
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。
有下列情形之一，學校行為並無不當的，不承擔責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的。
2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。
3、在放學後、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理 職責範圍外發生的。
二、學生及家長方面
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任(學校無責任)。
1、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。
2、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
3、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
4、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
5、學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。
6、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
三、家校的配合教育工作
我校為了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學後由家長監護，學校一概不予負責，扎紮實實將學生(子女)的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，著重強調學生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規定以及有關安全防範常識，不斷強化師生的安全意識。家長要監護子女不抽菸、不喝酒、不賭博。同時，學校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯繫，希望家長認真做好子女的安全教育與防範工作，切實履行好監護人的職責。
1、水上安全:我校周邊分布有河流，各家長要特別注意做好學生溺水傷亡事故的防範工作。教育子女不要私自到河塘邊戲水玩耍，學校也把它作為學生的一項行為規範和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支持與配合，嚴密關注學生在節假日和學生放學離校期間私自下河塘戲水、游泳而引發事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全:我校地處公路路邊，規定以下幾點請家長認真執行:a、不準騎機車到學校，特別不允許學生乘坐貨運車輛和無牌無照車輛;b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數，確保學生安全萬無一失;c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。
3、集體活動安全:切實加強各種集會和校內外集體活動的安全防範工作。對各種活動學校都應規定嚴格報批，並將安全防範工作貫穿活動的各個環節中，做到安全教育在先，防範措施可靠，並保證層層落實，責任到人。
4、食品衛生安全:我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校衛生管理，培養學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。
5、治安安全:教育學生不進遊戲廳，嚴禁學生到網咖上網。不允許學生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中國小守則及規範，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學生。
年級學生家長或監護人班主任
××國小
××××.××
尊敬的各位家長：
幼兒是祖國的未來，家長的希望。幼兒的安全是幼兒健康發展、成長的基礎，也是全社會普遍關注的問題，您的孩子送到我們幼稚園來就讀，是您對我園的信任。我園根據國家的有關法律法規，制定了《幼兒安全管理制度》、《幼兒安全預防制度》、《幼兒衛生保健制度》等，使得您的孩子能在我園安全、健康、快樂地全面發展。現就幼兒的安全特與家長簽訂如下協定：
1、家長接送幼兒入園離園，請自覺遵守幼稚園的作息時間表，及時接送幼兒入園離園。（早上8∶00入園，未在園吃午飯的幼兒11∶15接幼兒離園。下午1∶30上課，4∶30接孩子離園。）如無特殊情況，不要隨意接幼兒離園，如有特殊情況必須中途早接，班裡老師要問明情況，請家長耐心配合。
2、家長每天早上必須親自接送幼兒到園，並將幼兒親自送交老師。家長要固定一個或幾個家庭成員接送，有特殊情況別人代接的，要提前通知幼兒所在班級老師。
3、禁止幼兒攜帶刀具、鐵釘、火柴、煙花爆竹、玻璃等危險物品入園，在送孩子入園前，要對孩子的書包、口袋檢查一遍，看幼兒身上有無不安全器物。
4、接幼兒離園，家長要提醒幼兒主動與老師說“再見”。
5、孩子離開老師，由家長帶走後停留在幼稚園玩耍，家長有監護責任，如發生意外，其責任自負。
6、孩子有身體不適及特殊情況一定要和老師交待清楚，不要隱瞞。
7、為安全起見，不要給孩子穿長帶子鞋，長帶子衣服，孩子的著裝應簡潔舒適、便於運動。幼兒在園期間最好不帶裝飾性物品或貴重首飾，以防丟失或吞食造成意外。
8、家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食入園，不吃冷飲，更不能在遊動攤點給幼兒買零食吃，若幼兒在吃零食時發生安全事故，幼稚園不承擔任何責任。
9、家長應勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產，培養幼兒愛清潔、講衛生的良好習慣。
10、家長在接送幼兒途中，一定要注意交通安全，由家長本人親自接送，教育孩子過馬路要靠右行走，不在馬路上追逐、打鬧、嬉戲，遵守交通規則，若在途中出現安全問題，幼稚園不負任何責任，責任自負。
11、為減少因幼兒發生意外事故引起的爭端和經濟損失，本著自願的原則，幼稚園每學期開學時組織幼兒參加集體意外傷害保險，家長本著自願參加的原則為您的孩子投保。如果確有特殊情況不願入保者，因此造成的經濟損失幼稚園不負任何責任。
12、幼兒之間在共同玩耍的過程中，難免會產生一些爭執矛盾，產生些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要儘快找老師反映，由幼稚園進行協調處理。家長不能擅自找孩子解決問題，如因此造成不良後果，責任自負。
13、家長要配合幼稚園做好幼兒的安全工作，加強對幼兒安全意識的培養，教育幼兒不動手打人，不做危險動作，不做不安全的遊戲。
14、家長應引導（ben文由wuyanrenjia收集整理）和督導其孩子每天堅持早睡早起，養成良好的生活習慣。
15、國家已於XX年9月1日開始實施《學生傷害事故處理條例》。幼兒在正常活動中出現較大意外事故按《學生傷害事故處理辦法》處理。
16、家長通訊聯繫方式和家庭住址發生變化的，應及時告知本班教師。
各位家長，幼兒的安全，是幼兒教育工作重中之重，是幼兒健康成長的前提，和諧的教育教學環境，要靠家長和幼稚園共同來營造，希望家長能積極配合我們的工作。高度重視幼兒安全，自覺遵守以上條約。謝謝您的合作與支持！
家長聯繫電話：
幼稚園：（蓋章）
幼兒家長簽名：
班主任簽名：
根據上級有關檔案精神，我校考生到仙桃中學考點參加XX年中考，為了確保在中考期間考生的安全，特簽訂家長送考安全責任書，責任內容如下：
一、安全責任
陪考家長是校外住宿考生安全工作的第一責任人，應做好管理工作，考生必須自覺遵守學校規定的安全紀律，服從陪考家長的組織和管理，陪考家長要承擔安全責任。
二、責任要求
1、陪考家長應於 6月19日下午四點前帶領考生到考點，熟悉考試座位及考場環境。6月20、21、22日三天正式考試。
2、陪考家長對考生進行考前教育，認真閱讀《考生須知》，教育考生正確對待考試。隨時做好考生的思想工作，穩定考生情緒。
3、陪考家長必須在每科考試前三十分鐘（語文、英語學科前四十五分鐘）帶領考生進入考點；每場考完後帶領考生回食宿地點。
4、陪考家長在每科考試前要督促考生做好考前準備。
5、陪考家長必須細緻周到地安排好考生食宿，注意飲食衛生，陪考家長必須與考生同吃、同住、同行。
6、考生在考試時，陪考家長只能按考點要求到指定的地點休息，不得離開考點。隨時與班主任保持聯繫。
7、考試結束後，陪考家長必須負責將考生安全帶回。
三、責任追究
陪考家長要高度重視考生的管理工作，強化過程管理，杜絕各類安全事故的發生。如因家長失職造成安全事故，一切責任由考生家長自負，與學校無關。
九（ ）班 班主任簽名： 學生簽名：
陪考家長簽名：
附：考生住宿詳細地點：
住宿地點聯繫電話： 住宿地點聯繫人：
陪考家長聯繫電話： 班主任聯繫電話：
此責任書一式兩份，家生家長一份，班主任一份。
責任書範文一
尊敬的各位家長：
幼兒是祖國的未來，家長的希望。幼兒的安全是幼兒健康發展、成長的基礎，也是全社會普遍關注的問題，您的孩子送到我們幼稚園來就讀，是您對我園的信任。我園根據國家的有關法律法規，制定了《幼兒安全管理制度》、《幼兒安全預防制度》、《幼兒衛生保健制度》等，使得您的孩子能在我園安全、健康、快樂地全面發展。現就幼兒的安全特與家長簽訂如下協定：
1.家長接送幼兒入園離園，請自覺遵守幼稚園的作息時間表，按時接送幼兒入園離園。(早上7:50—8:10入園， 11∶30—11:40接幼兒離園。下午2∶30—3:00入園， 5:10— 5:20接幼兒離園。)如無特殊情況，不要隨意接幼兒離園，如有特殊情況必須中途早接，要給老師說明情況。 送幼兒入園時，未到本園上班時間且沒經本園教師同意，不能過早地將幼兒私自送入園內或室內，否則後果自負。
2.家長每天必須親自接送幼兒到園，並將幼兒親自送交老師。家長要固定一個或幾個家庭成員接送，有特殊情況別人代接的，要提前通知幼兒所在班級老師並持
接送卡方可接走孩子。
3.禁止幼兒攜帶刀具、鐵釘、火柴、煙花爆竹、玻璃等危險物品入園，在送孩子入園前，要對孩子的書包、口袋檢查一遍，看幼兒身上有無不安全器物。
4.接幼兒離園，家長要提醒幼兒主動與老師說“再見”。
5.放學後，禁止家長帶孩子在幼稚園逗留玩耍，孩子離開老師後家長承擔監護責任，如發生意外，其責任自負。
6.孩子有身體不適及特殊情況一定要和老師交待清楚，不要隱瞞。若不能到園，應及時向班主任請假並說明原因，
7.為安全起見，不要給孩子穿長帶子鞋，長帶子衣服，孩子的著裝應簡潔舒適、便於運動。幼兒在園期間最好不帶裝飾性物品或貴重首飾，以防丟失或吞食造成意外。
8.家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食入園，不吃冷飲，更不能在遊動攤點給幼兒買零食吃，若幼兒在吃零食時發生安全事故，幼稚園不承擔任何責任。
9、家長應勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產，培養幼兒愛清潔、講衛生的良好習慣。
10.家長在接送幼兒途中，一定要注意交通安全，由家長本人親自接送，教育孩子過馬路要靠右行走，不在馬路上追逐、打鬧、嬉戲，家長在等待接孩子時不站在馬路中間，要遵守交通規則，若在途中出現安全問題，幼稚園不負任何責任，責任自負。
11.幼兒之間在共同玩耍的過程中，難免會產生一些爭執矛盾，產生一些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要儘快找老師反映，由幼稚園進行協調處理。家長不能擅自找孩子解決問題，若因此造成不良後果，責任自負。
12.家長要配合幼稚園做好幼兒的安全工作，加強對幼兒安全意識的培養，教育幼兒不動手打人，不做危險動作，不做不安全的遊戲。
13.家長應引導和督促其孩子每天堅持早睡早起，養成良好的生活習慣。
14.坐車幼兒必須遵守值班教師的安排，不能在路上打鬧,嬉戲，在老師的護送下安全上車。應自覺不讓幼兒乘坐超員車輛，不讓幼兒乘坐非營運車輛。
15.家長要做好幼兒不在園的安全保護工作，切實保護幼兒人身安全。不在園的安全責任由家長負責。
16.家長通訊聯繫方式和家庭住址發生變化的，應及時告知班主任教師。
17.為了不影響交通堵塞，請開車接幼兒的家長把車停在離校園門口100米以外的地方。
附：1.此安全責任書由幼稚園和幼兒家長簽定，並從簽定之日起生效，有效期至20 年 月 日。
2.本責任書的內容簽方要嚴格遵守，幼稚園與幼兒家長(監護人)要密切配合，切實把幼兒安全工作做好。
幼稚園：(蓋章) 班主任簽名： 幼兒姓名： 幼兒家長簽名：
責任書範文二
甲方：幼稚園 乙方：幼兒家長(監護人)
孩子是祖國的未來和希望，在補習期間為確保孩子的人身安全，做到每個孩子高高興興到園，安安全全回家，是教師、孩子、家長共同的責任。根據上級的有關精神和我園的實際情況，特與幼兒家長簽訂安全責任書。
一、幼稚園責任(甲方)
1、幼稚園要加強安全工作的組織領導，制定安全制度，落實安全目標責任，加強對園舍、幼兒活動場地和其他公共設施的安全保衛工作，並在可預見範圍內採取必要的安全措施。
2、幼稚園應採取多種形式加強對幼兒進行思想品德教育、遵紀守法教育、安全衛生教育和交通安全教育，根據本園的實際情況，採取各項安全措施，確保幼兒在園安全。
3、教師要認真組織幼兒學習幼稚園的有關安全規章制度，討論注意安全事項，經常了解、發現、查找不安全因素，加強安全教育，制定安全防範措施，嚴格要求幼兒遵守幼稚園的安全規章制度和條款，培養幼兒安全意識、自我防範和自救自護能力，力求保證幼兒在園的人身安全。
二、幼兒責任(乙方)
1、幼兒應嚴格遵守幼稚園的規章制度，遵守幼稚園老師提出的有關保證人身安全的各項要求，增強安全意識，不斷增強自救自護的能力，堅決不做任何傷害自身和他人安全的事情。
2、幼兒有特殊要求提前離園的，必須由家長請假，否則幼兒不能私自離園。 3、幼兒應該按時到園，參加幼稚園進行的安全意識和安全教育活動，遵守交通規則，注意飲食衛生，不玩火，注意安全用電，不亂動教室內的設備，切實提高自身安全防範意識和自我保護能力。
4、幼兒在園內要時刻增強安全防範意識，堅決不做危險的事情，上課期間除教師組織活動外，幼兒不準離開桌凳，不準在教室內亂串亂跳，未經老師允許不能隨便離位喝水、上廁所、扔垃圾等，下課時一定按老師要求排隊上廁所，不在廁所內打鬧、嬉戲，並按老師要求排隊回教室。
5、戶外活動時，幼兒要嚴格按活動要求，在老師的指導下進行活動。
6、幼兒本人或幼兒家長(監護人)有義務將幼兒的特異體質、特定疾病或異常心理狀況等情況明確告訴幼稚園，以便幼稚園針對個別幼兒的特殊情況採取適當措施。
三、家長(監護人)責任(乙方)
1、配合幼稚園對幼兒進行安全教育、管理和保護，不讓幼兒攜帶危險物品到園(如剪刀、小刀、塑膠玩具、火柴等)。
2、家長應了解幼稚園的作息時間，必須將幼兒親自送到教室，然後從教師手中接走幼兒，不能讓幼兒自己到園。
3、家長要做好幼兒不在園的安全保護工作，切實保護幼兒的人身安全。
4、幼兒或家長違反以上條款，造成安全事故的，幼稚園不承擔責任。
(甲方)園長簽 _________ 班主任簽____________
(乙方)幼兒簽__________ 家長簽__________
20xx年 7 月 1 0日
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