大連民族學院：
________ (學生本人姓名)系 省(市、自治區) 市(縣)______(村民委員會或居民委員會)人，2024年考入貴校，其家庭(以下填寫申請人家庭經濟情況介紹) 生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。2024年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款,望貴校予以資助。
特此證明。
經辦人：________簽字)
________村民委員會(居民委員會) (蓋章)
2024年 8月__日