契約編號：____________
甲方：________________________
法定住址：____________________
法定代表人：__________________
職務：________________________
委託代理人：__________________
身份證號碼：__________________
通訊地址：____________________
郵政編碼：____________________
聯繫人：______________________
電話：________________________
電掛：________________________
傳真：________________________
帳號：________________________
電子信箱：____________________
乙方：________________________
法定住址：____________________
法定代表人：__________________
職務：________________________
委託代理人：__________________
身份證號碼：__________________
通訊地址：____________________
郵政編碼：____________________
聯繫人：______________________
電話：________________________
電掛：________________________
傳真：________________________
帳號：________________________
電子信箱：_____________________
鑒於：甲方有意將其人生經歷中的全部或部分事件作為素材創作電視劇文學劇本並根據文學劇本攝製電視劇，乙方是一家依法註冊成立並取得合法從事電視劇製作資格的電視劇製作單位，其有意以甲方的人生經歷為素材創作電視劇本並根據劇本攝製電視劇;
甲方同意乙方以其人生經歷作為素材攝製電視劇;
鑒於此，雙方本著自願、平等、互惠互利、誠實信用的原則，經充分友好協商，訂立如下契約條款，以資共同恪守履行：
第一條 許可內容
甲方同意乙方自行或委託他人將其所發生的全部或部分事件、遭遇、人生變故等人生經歷作為素材，進行電視劇本的創作，乙方根據所創作的文學劇本攝製電視劇。
第二條 許可期限
許可的有效期限為本契約簽署生效之日起_____年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。當事人另有約定的除外
第三條 許可範圍
乙方只能在其計畫/正在拍攝的電視劇以及在相關關聯工作中如電視劇的宣傳推廣發行活動使用甲方的相關人生經歷，但不得用於商業目的。否則，乙方應當賠償因此給甲方造成的任何損失。
第四條 許可類型
本契約為專有許可，在許可的有效期限內，甲方不得自行或許可除乙方以外的任何第三方根據其人生經歷創作文學劇本並攝製電視劇或電影、話劇、廣播劇等作品;甲方如有違反，應賠償乙方的經濟損失。
第五條 使用費及支付
乙方應向甲方支付的許可使用費用為人民幣_________元整(￥_________元)，應當在本契約簽署之日起_____日內一次性支付。
乙方按甲方要求將費用劃至甲方指定帳戶：帳戶名：_________， 帳戶號：_________。
滯納金：如乙方在協定約定時間內未付清應付款項，則甲方可按日計提應付款項的5‰，向乙方追繳滯納金。
第六條 著作權歸屬
對於根據甲方人生經歷而創作的電視劇文學劇本的著作權，由創作文學劇本的編劇享有;乙方則享有依據文學劇本所攝製電視劇的著作權。
第七條 乙方權利義務
1.乙方在事先預約的情況下，有權對甲方進行採訪或約稿，並在採訪過程中對甲方進行錄音、錄像、拍照，甲方應予以配合。
2.乙方有權使用甲方向其提供的與其人生經歷相關的資料以及其對甲方的採訪資料，無須另行徵得甲方同意，亦無須另行向甲方支付酬金，但僅限於對電視劇進行宣傳、推廣之目的。
3.在攝製電視劇的過程中，乙方如果認為有必要，可以聘請甲方擔任顧問，為乙方的拍攝工作提供諮詢服務。甲方的酬金按日結算，標準為每天￥_________元。甲方擔任顧問期間的食宿及交通費用由乙方承擔。
4.乙方在所攝製的電視劇中，有權決定是否採用甲方真實姓名。如採用真實姓名必須經甲方書面同意。
5.乙方在所攝製的電視劇中，乙方不得對甲方的形象進行扭曲、侮辱、誹謗，也不得侵犯甲方的名譽權、榮譽權、著作權等，否則，甲方有權追究乙方及其工作人員相應侵權責任。
6.乙方為推廣以甲方人生經歷為藍本攝製的電視劇，有權根據電視劇本編寫、發表內容提要和海報。
7.乙方必須自覺保護甲方的隱私，未經甲方同意不得隨意透露甲方的個人資料。
8.乙方應當於電視劇後期製作完畢之日起_________日內，將甲方向其提供的所有資料退還甲方或按照甲方要求予以銷毀，由此產生的費用由乙方承擔。
9.乙方應在_________內開始電視劇的拍攝，因故不能按時開始，雙方另行商定日期。協商不成，甲方有權終止契約。