醫療鑑定申請書 篇1
申請人：；公司名稱：；法定代表人：；被申請人：
申請事項：
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。
2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由：
X年XX月XX日駕駛號XX牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷，事故發生後，到XX省武警總隊醫院救治，並於同日轉至醫科大學附屬第一醫院治療，後因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院天。申請人認為被申請人多次轉科，醫療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的'骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
此致中級人民法院
申請人：
XX年XX月XX日
醫療鑑定申請書 篇2
申請人：
被申請人：
法定代表人：_________職務：__________
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑑定；
二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；
三、對被申請人的醫療過錯行為在損害後果中的責任程度進行鑑定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑑定；
五、對申請人的`護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。
事實與理由
申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對抗訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以準許並依法指定鑑定機構！
此 致
________人民法院
申請人：
______年______月________日
醫療鑑定申請書 篇3
申請人：
被申請人：
法定代表人：，職務：。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑑定；
二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；
三、對被申請人的醫療過錯行為在損害後果中的`責任程度進行鑑定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑑定；
五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。
事實與理由
申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對抗訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以準許並依法指定鑑定機構！
此致
X人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
醫療鑑定申請書 篇4
申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業________，住址__________，聯繫電話__________。
被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯繫電話_________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
醫療鑑定申請書 篇5
申請人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
申請事項：
依法申請法院委託相關鑑定機構鑑定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“檔案發放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的證據“檔案發放(回收)登記表”中的'簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委託相關鑑定機構鑑定，以示公正。
此致
___________人民法院
申請人：_________________
________年 ________ 月 ________ 日
醫療鑑定申請書 篇6
申請人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住__________單元__________室，聯繫電話：_____________
被申請人：___________人民醫院，法定代表人：_____________，職務：___________，聯繫電話________________，地址：_____________
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由：
__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的'腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。__________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院乾療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：_________________
__________年__________月__________日，申請人被推進手術台，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過______)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為__________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑_________的腹腔鏡頭去取直徑大於_________以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
申請人：_____________
日期：______________