勞動能力鑑定申請書集錦 篇1
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產保全，並向貴院繳納了財產保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴並進入執行程式，退擔保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬戶：_________________
單位名稱：_____________________________________________
有限公司稅務登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話：_____________________________________________________________
開戶行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批准!
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：___________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇2
勞動能力鑑定委員會：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________
個人社保號：________________所在單λ：________________
現申請做：________________鑑定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)________
________年________月________日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇3
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：
（1）、輕度腦震盪；
（2）、左側枕部頭皮血腫；
（3）、左眼球鈍銼傷；
（4）、C3－C6椎間盤移位。
20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。
20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附後）。
工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症：
（1）、健忘症及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；
（2）、頸椎活動受限；
（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸；
（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。
鑒於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼！
家屬：袁長秀
清江中心衛生院法人：李家果
工傷職工：吳吉仁
二○○九年七月二十九日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇4
申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建築工程有限公司職工。
委託代理人：__，__律師事務所律師。聯繫電話___________。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__人民醫院住院治療257天，於20__年10月30日出院並轉往__附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
申請人：___
20__年__月__日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇5
申請人：，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市路號，系建築工程有限公司職工。
委託代理人：，律師事務所律師。聯繫電話
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：
20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經xx市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在xx人民醫院住院治療257天，於20xx年10月30日出院並轉往附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
勞動能力鑑定委員會
申請人：
20xx年x月x日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇6
工傷職工姓名:___;性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業：__;身份證件號碼：_________;家庭住址：________
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)
申請方聯繫人：___;申請方聯繫電話：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱及地址：___工傷認定時間：__年__月__日
收到初次鑑定結論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑑定的事實與理由
(內容包括申請勞動能力鑑定的類別、受傷詳細情況、初次鑑定情況、申請再次鑑定的理由以及到省級鑑定中心提出再次鑑定申請的時間)
申請方：___
__年__月__日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇7
申請人：_________________重慶某某機械製造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區……號；法定代表人：_________________周某，聯繫電話：____________
被鑑定人：_________________王某，女，出生於198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區龍……組；聯繫電話：_________________……。
請求事項：_________________再次對被鑑定人王某左食指傷情進行鑑定。
事實與理由：_________________
本申請人於20xx年5月18日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑒字（20xx年）396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：_________________
1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為：_________________"左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院（即重慶市西南醫院）治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________
1、左食指末節毀損傷；
2、左食指中節軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款規定是：_________________一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字（20xx年）第375號《工傷認定決定書》（認定被鑑定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑑定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。
特此申請，盼依法鑑定！
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇8
申請人：，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x國小的一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進行勞動能力鑑定。
事實與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人x老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地後無法動彈，被其他老師看到後，立即報告校長，聯繫120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，於20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由於腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
申請人：
20xx年3月28日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇9
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業/工種/工作崗位：_________________
事故時間：_________________
事故地點：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇10
工傷職工姓名:;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業：;身份證件號碼：;家庭住址：
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)
申請方聯繫人：;申請方聯繫電話：
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱及地址：工傷認定時間：XX年XX月XX日
收到初次鑑定結論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑑定的事實與理由
(內容包括申請勞動能力鑑定的類別、受傷詳細情況、初次鑑定情況、申請再次鑑定的理由以及到省級鑑定中心提出再次鑑定申請的時間)
申請方：
XX年XX月XX日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇11
工傷職工姓名:___;
性別:_
年齡: _歲
籍貫: __省__市
職業：__;身份
證件號碼：_________;
家庭住址：________
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)
申請方聯繫人：___;
申請方聯繫電話：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱及地址：___
工傷認定時間：__年__月__日
收到初次鑑定結論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑑定的事實與理由： (內容包括申請勞動能力鑑定的類別、受傷詳細情況、初次鑑定情況、申請再次鑑定的理由以及到省級鑑定中心提出再次鑑定申請的時間)
申請方：___
申請日期：__年__月__日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇12
工傷職工姓名：______________
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業：________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱：___________________
申請人聯繫電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時間：_________________
工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑑定結論時間及等級：_________________收到初次鑑定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑑定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇13
xx市勞動能力鑑定委員會：
申請人，男，出生於x年xx月xx日，身份證號：，系x公司員工。現申請對本人因工傷事故導致的`傷病進行勞動能力鑑定。
事實與理由：
x年xx月xx日，本人在過程中受傷，隨即就醫治療。經診斷為：等。x年xx月xx日經xx市人力資源和社會保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]號）。後經住院治療進行手術。因本人出院後至今正常活動受限，特申請勞動能力鑑定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑑定。
望予支持。
申請人：
x年xx月xx日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇14
申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發生交通事故，經上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經司法鑑定診斷為顱腦及眼部交通傷，後遺雙目失明，相當於三級傷殘。後於20xx年8月24日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。
由於我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的後遺症，鑒於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑑定。
申請人：張建開
xx年xx月xx日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇15
申請人：孫__，女，漢族，19__年_月_日出生，湖南某公司職工，住址：湖南__縣__鎮__村;
請求事項：
1、請求鑑定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;
2、請求鑑定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;
3、請求鑑定申請人肝損傷為8級傷殘;
4、請求鑑定申請人膽損傷為8級傷殘;
5、請求確認延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請人停工留薪期。
事實與理由：
20xx年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經過163醫院、湘雅三醫院、湘陰康復醫院、湘雅醫院的治療。20xx年7月29日，__市勞動能力鑑定委員會做出了__市勞(工傷)鑒(20xx年)361號《勞動能力鑑定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。__縣勞動和社會保障局於20xx年7月30日作出了_勞社工傷認決字(20xx)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術後腹壁竇道形成並感染、肝形態失常、肝內膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。
一、申請人左尺骨骨折應鑑定為9級傷殘。
申請人在163醫院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內固定術”及“左尺骨骨折內固定取出術”。根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級：23)骨折內固定術後，無功能障礙者;”之規定，申請人左尺骨損傷應鑑定為9級傷殘。
二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑑定為10級傷殘。
申請人左第5、6肋骨骨折，根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級：14)身體各部位骨折癒合後無功能障礙;”之規定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑑定為10級傷殘。
三、申請人左肝外葉部分切除應鑑定為8級傷殘。
申請人在湘雅醫院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規定，申請人肝損傷應鑑定為8級傷殘，
四、申請人膽總管切開、膽道吻合術後應鑑定為8級傷殘。
申請人在湘雅醫院實行了“膽總管切開，T管引流術。”及“膽道術後腹壁竇道切除術。”根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規定，申請人膽損傷應鑑定為8級傷殘。
五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。
20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請人在163醫院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請人在湘雅三醫院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請人出院後服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請人出院後服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請人在湘雅醫院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請人出院後服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請人在湘雅醫院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請人出院後服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請人在163醫院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請人出院後服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，湘雅醫院診斷為：肝內膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，湘雅醫院診斷為肝內膽管積氣，處方服藥治療，半年後複查;20xx年9月23日，湘雅醫院診斷為：肝內多發鈣化灶，處方服藥治療，3個月後複查，建議全休。)
申請人認為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請人一直處於住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬於停工留薪期滿後仍需治療，繼續享受工傷醫療待遇的情況。根據《工傷保險條例》第31條之規定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請人停工留薪期。
申請人經過治療，目前傷情已相對穩定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據《工傷保險條例》第21條、第31條之規定，特此提出勞動能力鑑定申請，請求依法鑑定傷殘等級及確認延長停工留薪期。
此致
敬禮
勞動能力鑑定申請書集錦 篇16
具申請人：
工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
___ 年 _ 月 _ 日經 ___市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附後) 工傷後至今，先後經____人民醫院、____大學附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症： _____，
主要表現為對
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動 受限;
(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸;
(4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒於以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑑定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑑定委會員
工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____
____衛生院法人：李家果 (電話：_____)
___年___月__日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇17
工傷職工姓名:___
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業:____;
身份證件號碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號
申請人名稱:
申請人名稱:__
申請人聯繫電話:
申請人聯繫電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時間:
工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑑定結論時間及等級:
收到初次鑑定結論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請再次鑑定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建築開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生後， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，並出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑑定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑑定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷並胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷後認知功能損害。該鑑定通知書認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，麗江市勞動能力鑑定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑑定審批通知，未能全面鑑定申請人傷情，具體表現為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑑定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾症等主要傷情未作鑑定。
基於上述原因，申請人特提出重新鑑定申請。
此致 __省勞動能力鑑定委員會
申請人:
__年__月__日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇18
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：
（1）、輕度腦震盪；
（2）、左側枕部頭皮血腫；
（3）、左眼球鈍銼傷；
（4）、C3－C6椎間盤移位。
20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附後）。工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症：
（1）、健忘症及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；
（2）、頸椎活動受限；
（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸；
（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼！
呈送
巴中市勞動能力鑑定委會員
勞動能力鑑定申請書集錦 篇19
申請人：，男，x年x月x日生，漢族，住xx市路358號，系建築工程有限公司職工。
委託代理人：，律師事務所律師。聯繫電話。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：
20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在xx人民醫院住院治療257天，於20xx年10月30日出院並轉往附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
申請人：
勞動能力鑑定申請書集錦 篇20
尊敬的勞動能力鑑定委員會：
本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。於20xx年xx月xx日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人：
20xx年xx月xx日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇21
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯繫電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑑定委員會作出傷殘等級為十級的鑑定結論，申請人認為該鑑定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿後，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑑定應由單位陪同辦理以便單位核實鑑定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑑定所需材料並不客觀，不亦作為鑑定依據。並且天津市和平區勞動能力鑑定委員會也未提前告知申請人有關鑑定的時間、地點及申請人在鑑定中相關權利，導致申請人未能參加鑑定，鑑定程式有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑑定，並在鑑定時重新委託具備資格的醫療機構協助進行有關的'診斷。
此致
天津市勞動能力鑑定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動能力鑑定申請書集錦 篇22
尊敬的勞動能力鑑定委員會：
本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。於20xx年xx月xx日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日