現有蒸氣／摩托油輪______號，懸掛________旗，________淨登記噸，有大約裝油______容積，和船級______，現正在________的船東__________與租船人________於本日相互達成協定。
1．本船應緊密、堅實、牢固，在各方面適合於本航次，在本航次中保持如此狀態，除海上風險外，應儘快開航和駛往________或其附近可使船安全到達（經常浮起）的地方，並按租船人要求裝滿全部的________噸散裝貨物，但不得超過除屬具、船具、給養和設備之外本船可以合理地積載和裝運的數量（應在可伸縮的油艙中給貨物的伸縮部分留出足夠的艙容），將如此裝載的貨物駛往（如提單所指定的）________或其附近可使船安全到達（經常浮起）的地方，並按裝貨時每噸（20英擔）支付______運費後，如數交貨。
2．運費應在交貨之時，在倫敦無折扣地以現金支付，扣除一切在裝港給船長的借支和有關保險費。如果需要，在卸裝的港口費用應以現行的匯率用現金墊付。
3．由於貨物原因而產生的稅和其他費用應由租船人支付，由於船舶原因而產生的稅和其他費用應由船東支付。
4．貨物泵入船艙由租船人承擔費用和風險，貨物泵出船艙由船方承擔費用，但船方的風險僅限於船舷以內。如果裝卸港口的規定允許船舶生火，船方提供油泵和所需蒸汽以及人員操作。如果港口不允許船舶生火，租船人應解決裝貨所需要的蒸汽和承擔費用。
5．租船人可允許用______晴天連續小時（星期日和節假日除外，除非已使用或船舶已經滯期）進行裝卸作業。租船人有權在晚上或除外時間進行裝卸，但應支付由此而產生的額外費用。
6．船舶應按租船人的指示，去到達一個能使其經常浮起的地方或碼頭或駁船旁邊裝卸貨，但任何可能產生的駁船費和風險由租船人承擔。租船人有權在卸港將船舶從一個卸貨泊位移到另一個卸貨泊位，並承擔所發生的一切費用。
7．裝卸時間應從船舶裝備好接貨或卸貨時起算，船長給租船人代理6小時通知，無論是否靠泊。
8．滯期費應按每連續日支付______，不足一日者按比例計算，但如果在裝港或卸港由於發生意外事故或機器故障所導致的延誤時間，租船人應將滯期費減少至每連續日______，不足一日者按比例計算。
9．船方對天災、海上風險、火災、船長和船員非法行為、公敵、海盜、盜賊、統治者的拘捕或扣留、碰撞、擱淺，以及其他航行事故，即使是由於引水員、船長、船員或其他船東雇員的疏忽、過失或判斷失誤所造成，均不負責。船方對由於爆炸、鍋爐爆炸、軸的損壞，或任何機器和船殼的潛在缺陷造成損失，只要這些不是由於船東、船舶管理人和船舶經營人未克盡職責而造成，都不負責。船方有權按任何順序停靠任何港口，沒有引水員而開航，或拖帶和救助遇難船舶，或為救助生命和財產而繞航，或為船東單獨的利益而救助。船方對由於罷工、停工、民事動亂、商業爭端、或任何有意圖或進一步行動，不論船東是否是其中一方，工人罷工、停工、騷亂或洪水，或其他事故或超出任何一方控制之外而導致阻止或延遲裝卸所造成直接或間接的滅失、損壞或延遲，都概不負責。
10．如果租船人不能提供全部的貨物，船方有權不開航，直到船舶油艙能夠被裝到適航狀態，並且運費要按船舶裝載全部貨物來計算支付。