1、該房屋是否有真實存在，登記簿記載內容與房屋現狀是否一致。 □ 是 □ 否2、該房屋是否被查封、扣押、監管。
□ 是 □ 否
3、該房屋是否列入拆遷範圍。□是 □ 否
4、該房屋共有人是否書面同意出租。
□ 是 □ 否
以上內容已接受詢問，無異議。
被詢問人（簽章）年 月 日詢問記錄(承租人)：
1、是否已全面、充分了解該房屋情況。
□ 是 □ 否
2、是否自願承租該房屋。 □ 是 □ 否
以上內容已接受詢問，無異議。
被詢問人（簽章） 年 月 日甲乙雙方申請房屋租賃契約登記備案簽字蓋章申請人提交的資料和本申請表填寫的內容真實、合法、有效，不得隱瞞真實情況或者提供虛假材料。否則，概由申請人承擔法律責任。
出租人（簽章） 承租人（簽章）
代理人（簽章） 代理人（簽章）
年 月日年 月日 所有選擇項在相應的 □內打√ xxx市房產管理局制