契約編號：_________
委託人：_________ 簽訂地點：_________
居間人：_________ 簽訂時間：_________
第一條 委託事務及具體要求：_________。
第二條 居間期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第三條 委託人(是/否)允許居間人把委託事務轉委託給第三人處理。
第四條 居間人應當就委託事務處理情況向委託人如實報告。
第五條 報酬及支付方式、期限：居間人促成契約成立的，報酬為：_________，支付時間及方式為：_________;未促成契約成立的，居間人不得要求支付報酬。
第六條 居間費用及支付方式：居間人促成契約成立的，居間活動的費用由居間人負擔;未促成契約成立的，委託人應向居間人支付必要費用如下：_________，支付方式為：。
第七條 本契約解除的條件：_________。
第八條 委託人違約責任：_________。
居間人違約責任：_________。
第九條 契約爭議的解決方式：本契約項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決或申請調解解決;協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：(只能選擇一種)
(一)提交_________ 仲裁委員會仲裁;
(二)依法向_________人民法院起訴。
第十條 其他約定事項：_________。
┌─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │
│委 托 人 │ 居 間 人 │
│ │ │
│委託人(章)： 住所： │ 居間人(章)： 住所：│
│ │ │
│營業執照號碼： 身份證號： │ 營業執照號碼： 身份證號：│
│ │ │
│法定代表人： 委託代理人： │ 法定代表人： 委託代理人： │
│ │ │
│電話： 傳真： │ 電話： 傳真：│
│ │ │
│開戶銀行： 帳號： │ 開戶銀行： 帳號：│
│ │ │
│稅號： 郵政編碼： │ 稅號： 郵政編碼：│
│ │ │
└─────────────────┴─────────────────┘