8．肝性腦病(hepatic encephalopathy he)
一、病因、
大多數he是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多見）引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起。小部分he見於重症病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發性肝衰。更少見的原因還有原發性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，嚴重膽道感染等。
主要誘因1上消化道出血2大量排鉀利尿3高蛋白飲食4催眠鎮靜藥5便秘6尿毒症7放腹水8外科手術9感染等。
二、發病機制
（一） 氨中毒學說
血氨生成增多，清除減少，[氨]增高可干擾腦的能量代謝。機制有以下兩方面：
1． 抑制丙氨酸脫氫酶活性，進而影響co-a生成，干擾腦中三羧酸循環。
2． 在大腦去毒過程中，胺與α-酮戊二酸結合成谷氨酸，谷氨酸通過星形細胞中的谷氨醯胺合成酶的作用下與氨結合為谷氨醯胺。谷氨醯胺是一種有機滲質，過多合成可導致星形細胞腫脹，造成腦水腫。α-酮戊二酸是三羧酸循環中的重要中間產物，缺少時可可使大腦細胞能量供應不足，不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮神經遞質，缺少使大腦抑制增加，氨還可直接干擾神經傳導而影響大腦功能。
he時血氨增高的原因：1攝入過多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質）時腸內產氨增多2低鉀性鹼中毒 代謝性鹼中毒，促使nh3透過血腦屏障進入細胞產生毒害3低血容與放腹水4便秘5感染6低血糖7其他（鎮靜，催眠藥，麻醉，手術等。）
（二） (γ-氨基丁酸/奔二氮卓[gaba/bz]複合體學說)
可促進cl離子傳導進入突觸後神經元，引起神經傳導抑制。
（三） 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用
（四） 假神經遞質學說
興奮性神經遞質有：兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙醯膽鹼，谷氨酸，門冬氨酸等。抑制性神經遞質只在腦內形成。
食物中的芳香族胺基酸如酪氨酸，苯丙氨酸等，經腸菌脫羥酶的作用分別轉變為酪胺和苯乙胺。正常時這兩種胺在肝內被清除，肝衰時，清除發生障礙，此二種胺可進入腦組織。在腦內β羥化酶的作用下分別形成鱆胺（β羥酪胺）和苯乙醇胺。後二種化學結構與正常神經遞質去甲腎上腺素結構相似，因此稱假神經遞質。當假神經遞質被腦細胞攝取並取代了突觸中的正常遞質，則神經傳導發生障礙，興奮衝動不能正常地傳導至大腦皮層而產生異常抑制，出現意識障礙和昏迷。
（五） 胺基酸代謝不平衡學說
肝硬化失代償患者血漿芳香族胺基酸（苯丙，酪，色）增多而支鏈胺基酸減少。正常人芳香族胺基酸在肝內分解代謝，肝衰時分解減少，故血濃度增高。正常支鏈胺基酸主要在骨骼肌分解，胰島素有促使這類胺基酸進入肌肉的作用，肝衰時胰島素滅活減少，使支鏈胺基酸大量進入肌肉，血濃度降低。此兩組胺基酸是競爭排斥中進入大腦。進入腦內的芳族胺基酸增多，可進一步形成假神經遞質。肝硬化患者血腫色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生為5-羥色胺，是中樞神經某些神經元的抑制性遞質，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關。
三、臨床表現
一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，吐詞不清且緩慢。可有撲翼樣振顫，亦稱肝振顫（囑患者兩臂平伸，肘關節固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見手向外側偏斜，掌指關節，腕關節甚至肘與肩關節急促而不規則地撲擊樣抖動）。腦電圖多正常，此期歷時數日或數周，有時症狀不明顯
二期（昏迷前期）以意識錯亂，睡眠障礙為、行為失常為主。前一期的症狀加重。定向力和理解力均減退，對時，人，地的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清，書寫障礙，舉止反常。多有睡眠時間倒錯，甚至有幻覺恐懼或狂躁。此期患者有明顯神經體徵，如腱反射亢進，肌張力增高，踝陣痙及babinski征陽性。撲翼樣振顫仍存在，腦電圖有特異性異常，患者可出現不隨意運動和運動失調
三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種進精神症狀持續或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣振顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。
四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由於患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發性驚厥，踝陣痙和換氣過度。腦電圖明顯異常。
四、診斷
主要診斷依據○1嚴重肝病（或）廣泛門體側支循環○2精神紊亂，昏睡或昏迷○3肝性腦病的誘因○4明顯的肝功能損害或者血氨增高。撲翼樣振顫和腦電圖改變亦有重要診斷價值。
對肝硬化患者進行常規的心智測驗可發現亞臨床肝性腦病。
五、鑑別診斷
以精神症狀為唯一突出表現的肝性腦病容易被誤診為精神病。
與其他可引起昏迷的其他疾病鑑別：如糖尿病，低血糖，尿毒症，腦血管意外，腦部感染和鎮靜劑過量等。
六、治療
（一）、消除誘因 減少誘發或加重he的藥物的使用，控制感染和上消化道出血，避免快速大量的排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質和酸鹼平衡失調
（二）、減少腸內毒物的生成和吸收
i. 飲食 開始數日禁食蛋白質。每日供給熱量5.0-6.7kj和足量的維生素。以碳水化合物為主要食物。神志清楚後可逐步增加蛋白至40-60g/d，以植物蛋白為佳。
ii. 灌腸或導瀉 可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服或鼻飼33%硫酸鎂30-60ml導瀉。對急性門體分流性he用66.7%乳果糖500ml灌腸做首選治療。
iii. 抑制細菌生長 口服新黴素2-4g/d或巴龍黴素，去甲萬古黴素，利福昔明。對忌用新黴素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥物
（三）、促進有毒物質的代謝清除，糾正胺基酸代謝的紊亂
i. 降氨藥物 1谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。尿少時用鉀劑，明顯腹水或水腫時慎用鈉劑。2精氨酸10-20g加入gs中vd。適用於血ph偏高的患者。3苯甲酸鈉4苯乙酸5鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。降氨藥物對慢性反覆發作的門體分流性he效果較好，對重症肝炎致急性he無效。
ii. 支鏈胺基酸 對門體分流性he的治療有爭議。對不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈胺基酸的混合液對恢復患者的正氮平衡是有效和安全的。
iii. gaba/bz複合受體拮抗藥 iv人工肝 （四）、肝移植