1 臨床資料
1.1 一般資料 本組10例，男4例，女6例，平均年齡（54.8±9.8）歲。其中B肝後肝硬化，門靜脈高壓症合併脾腫大伴脾亢8例，藥物性肝硬化、血吸蟲肝硬化各1例，術前b超脾臟大小（肋下斜徑）（17.2±4.0）cm。
1.2 治療方法 本組患者均在氣管插管麻醉下行原位脾切除，手術的關鍵在於保持脾臟在原位狀態下斷離胃短血管和脾門血管，然後分離周圍組織，最後完整地切除脾臟。其中1例合併膽囊結石同期行膽囊切除術，2例食管靜脈曲張嚴重行聯合門奇靜脈斷流術（1例hassb術，1例sugiura術）。
1.3 結果 本組10例，無術中和術後死亡，術中平均出血（581.2±683.4）ml，共2例輸血，平均輸血（100±213.8）ml，術後平均住院時間（18.6±9.0）天，1例出現左側胸腔積液，給予支持、輸注白蛋白等內科治療後痊癒。未有出血、靜脈血栓、胰瘺、胃瘺等嚴重併發症。
2 術前護理
2.1 心理護理 本組患者均病程反覆，患者常有多次求診的經歷，其中1例藥物性肝硬化患者先後出現6次消化道出血，而且需手術治療，致使患者情緒低落，懷疑自己的疾病難以治癒，失去生活信心，產生焦慮、怨恨、自暴自棄等情緒。給患者介紹有關疾病知識，原位脾切除的優勢和護理經驗，消除患者對手術的恐懼和緊張感，增強戰勝疾病的信心。
2.2 營養支持 評估患者的營養狀況，低蛋白血症是圍手術期預後不良的一項重要指標［2］，有報導，低蛋白血症患者的感染明顯增加。本組患者均有不同程度的低蛋白血症，圍手術期營養支持目標是最大限度地補充熱量、蛋白質和維生素等，以維持機體蛋白質、免疫功能和組織修復的需要。我們針對患者的條件採用中長鏈脂肪乳劑、多種胺基酸、白蛋白等輸注補充營養。
2.3 出血和感染的防治 本組患者血白細胞均低於正常值［（1.20~3.72）×109/l］。血小板減少［（40~90）×109/l］，故患者極易出血和感染，護理上做好觀察和健康教育，也是護理上不可忽視的重要環節，定期測體溫、血常規和凝血功能變化，囑患者忌食帶刺帶骨的食物，防碰撞、外傷，刷牙要輕柔，注射部位用無菌棉球按壓5min以上，注意保暖，防止感冒。並予手術前30min靜脈推注羅氏芬2.0g，這樣可使抗生素在細菌未進入機體之前即可在血液循環和組織創口內達到足夠的濃度，有效地抵禦侵入細菌，起到預防感染的作用。
2.4 術前準備 術前留置胃管、導尿管。插入胃管時先塗適量潤滑劑，動作輕柔以免損破曲張靜脈而引起大出血，術前備血600~800ml。
3 術後護理
3.1 出血觀察 多發生術後當日或48h內，最常見的原因為膈面或後腹膜區滲血，或脾蒂結紮線脫落。（1）生命體徵的監測。術後對患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度進行持續監護2天，持續吸氧2天，以提高肝細胞的氧供。本組2例患者術後出現血壓偏低，收縮壓在82~96mmhg，舒張壓在45~60mmhg，心率在68~90次/min，但患者的面色及四肢末梢色澤均正常，腹腔引流管無活動性出血，考慮為硬膜外鎮痛泵引起的低血壓，48h拔除鎮痛泵後血壓恢復至正常範圍。（2）嚴密觀察膈下引流管引流出液體的量、顏色和性質，如果術後3h內出血＞200ml/h，或＞1000ml/d，表示有活動性出血。同時應重視患者的主訴，觀察腹部有無壓痛。本組患者第一天引流量為100~300ml，術後第二天為50~100ml，術後第三天＜40ml或無，顏色由鮮紅逐漸轉為淡紅，無滲血時拔除引流管，本組無腹腔出血。（3）為了防止應激性潰瘍出血應觀察胃腸減壓的顏色和性質，術後當天開始靜脈滴注西咪替丁0.8g bid，或洛賽克40mg bid，共5天。
3.2 預防感染 肝硬化門靜脈高壓症患者由於免疫功能低下，很容易繼發術後感染，所以必須預防感染的發生，主要措施：（1）儘量把患者安置在單人病房，病室內空氣保持暢通，溫濕度適宜，嚴格控制陪護人員。（2）術後套用大劑量抗生素。（3）嚴密觀察體溫的變化，一般認為術後發熱與網狀內皮細胞功能下降有關，也可以由腹腔內殘血吸收有關，本組患者1周內體溫波動在38℃~38.5℃之間，其中7例排除胸腔積液、膈下感染，實驗室檢查白細胞計數正常或略高於正常，考慮為脾熱，經抗生素治療7~10天體溫正常無波動，1例b超檢查為左側胸腔積液，給予營養支持，輸注白蛋白等內科治療後治癒。（4）做好基礎護理，如口腔護理、會陰護理，預防併發症。
3.3 預防靜脈血栓 靜脈血栓是一種嚴重併發症，可導致門靜脈栓塞和肺栓塞。手術當天、術後1、3、5、7天嚴密監測血小板的變化，尤其是術後3~5天，血小板升至高峰［3］，故我們採取預見性護理原則預防靜脈血栓的形成。（1）術後鼓勵並協助患者做下肢活動，鼓勵患者術後3天下床活動。（2）觀察患者體溫、肢體有無腫脹、疼痛、充血、局部壓痛等症狀。（3）當血小板計數超過60×109/l，應立即給予使用阿司匹林等抗凝藥物。本組1例患者血小板持續升高至82×109/l後加用華法令、潘生丁等治療，血小板逐漸下降到正常水平。
3.4 出院指導 門靜脈高壓症患者的出院指導極為重要，囑患者生活要有規律，注意勞逸結合，不宜做劇烈運動；飲食宜少量多餐，避免粗糙刺激性食物，以優質蛋白質為主，戒菸酒；保持樂觀的心理狀態，避免緊張抑鬱等不良情緒；指導患者（家屬）掌握出血先兆和基本觀察方法。
4 討論
國內原位脾切除的概念最早是由解放軍302醫院的孫文兵等於2003年10月提出［4］。我科也從2003年9月開始對門靜脈高壓症巨脾患者行原位脾切除。肝硬化門靜脈高壓症時：（1）脾胃區自發性門腔分流通道形成，脾臟周圍粘連甚密。（2）胃短血管增多增粗，範圍擴大。（3）脾血管迂曲，脆性增加。（4）脾門增寬，胰尾與脾臟距離縮短。雖然原位脾切除有效地保護了胃底和胰尾等重要結構，避免了傳統方法可能導致的嚴重併發症。但門靜脈高壓症巨脾患者的手術風險仍很大，對護理要求高，我科開展次手術的時間不長，僅積累了10例護理經驗，但充分體會到針對此類患者做好圍手術期的護理仍是整個治療中的重要環節，通過術前加強心理護理和營養支持，術後密切觀察病情變化，及時採取有效的預防和治療措施，提高手術療效，減輕了臨床護理工作量，縮短了術後住院日，減輕了患者的經濟負擔，促進了患者的康復。