2006年案例分析試題庫十六:機組人員違章操作導致飛機墜毀案

【案情】
某航空公司b2755號飛機執行航班任務時,飛機在跑道起點加到起飛馬力後開始滑跑,但飛機一直到滑出跑道也未能起飛,最終以210公里/小時的速度撞在一條2米高的防洪堤上,並越過防洪堤於空中解體,墜地起火。造成107人死亡,19人受傷。根據地面記錄和對地面值班機務人員進行調查,證實導這次事故的直接原因是,機組未把飛機全動式平尾調整到與飛機重心相適應的角度起飛,致使飛機始終未能離開地面。
【評析】
這是一起從業人員不遵守操作規程、違章操作引發的特大生產安全事故。
《安全生產法》第49條規定:“從業人員在作業過程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。” 安全生產規章制度和操作規程是生產經營單位根據本單位的實際情況,依照國家法律、法規和規章的要求所制定的具體制度和安全操作的具體程式。從業人員嚴格遵守有關安全生產的法律、法規以及生產經營單位的安全生產規章制度和操作規程,是生產經營單位安全生產的重要保證。只有嚴格遵章守紀,按章操作,生產經營單位的安全生產才有可靠保證。
現實中的許多事故都是由於從業人員違反安全操作規程造成的。具體到本案,機組人員在起飛過程中未按飛行手冊規定程式操作,是造成事故的直接原因。該機駕駛艙有一平尾警告提示系統,不管調不調平尾,黃色警告燈都是亮的,而且起飛時還有警告喇叭響。按照正常操作程式,滑行前,機組應先將平尾調到適當位置,並與駕駛艙里的指示表校對平尾度數;之後,還要與地面機務人員核准無誤後方可按下警告消除按鈕。但這一次,機組既未調平尾,也未與地面機務人員核對,盲目將消除警告按鈕按下,結果,警告指示系統失去作用,一時疏忽,釀成大禍。