《安全生產事故案例分析》課堂筆記-第五講(1)

一、大綱要求:
檢驗應考人員對事故調查的組織和技術方法的掌握程度
二、重點、難點:
1.熟悉國家對事故調查組的組成的有關規定;
2.掌握事故調查常用技術和方法。
三、內容講解

第二節 事故調查的組織

一、事故調查組的組成和任務

關於事故調查組的組成,在上節敘述有關事故調查的法規和政策時,已經有比較明確的規定。本節敘述事故調查組組成的一般原則和任務。

(一)事故調查組的組成和任務
企業發生事故時,按照企業的隸屬關係由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同安全生產監督管理部門、公安部門、監察部門、工會及相關專家組成事故調查組,進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。
事故調查組成員條件應滿足《企業職工傷亡事故報告和處理規定》和《國務院特別重大事故調查程式暫行規定》的要求。並且事故調查組成員應遵循如下規範: 
(1)遵循對本單位和外單位人員不分親疏,一視同仁原則;
(2)對信息、事實或物證不得採取歪曲、隱藏或銷毀的態度;
(3)力求將所有可用於確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息,提給調查組的任何成員;
(4)處理任何可能不利於某些人、單位或機構的信息要特別謹慎,必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人(包括單位或機構);
(5)調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態。必須注意,並善於否定那些不真實的情況;
(6)完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎,因為個人的經驗往往並不是最正確的;
(7)不要匆忙地作出結論,特別是在調查的初期。積極地收集和分析各種事實,即使它們初看起來似乎與事故無關。必須注意,如果只從個人看來是正確的一個方向尋求答案,可能發生差錯並使一些初看並不重要的信息喪失掉;
(8)與其他單位參加調查的人員討論問題時要委婉和客觀,當不同意他們的觀點時要拿出論據,平靜地進行商討;
(9)凡是提出來商討的問題,自己首先要把它弄清楚。
(10)遵守調查紀律,嚴格保密制度。
事故調查組有權向發生事故的企業和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料。事故調查組在查明事故情況以後,如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見,安全生產監督管理部門有權提出結論性意見。如果仍有不同意見,應當報上級安全生產監督管理部門商有關部門處理。仍不能達成一致意見的,報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。

(二)事故調查報告的內容

事故調查組在最終完成事故調查時,應當形成一份完整的事故調查報告,事故調查報告的編制應當是嚴謹科學的。主要包括封面、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能事故原因的討論,以及結論和建議部分。通常事故調查報告中應當包括主要的信息有:

1.背景信息。
(1)事故單位的基本情況;
(2)事故發生的時間和地點;
(3)事故涉及到的人員及其他情況;
(4)職工傷亡事故登記表;
(5)操作人員及證人。
(6)事故應急救援情況。
2.事故描述。
(1)事故發生的順序;
(2)破壞的程度;
(3)人員傷亡及經濟損失情況;
(4)事故的類型;
(5)事故的性質;
(6)承載物或能量(能量或有害物質)。
3.事故原因。
(1)直接原因。
(2)間接原因。
4.事故教訓及預防事故發生的建議。預防事故再發生的建議,包括立即採取的措施以及長期的行動規劃。
5.對事故責任人的處理建議。
6.事故調查組的成員名單。
7.其他需要說明的事項。二、事故調查常用的技術方法

(一)故障樹分析方法

故障樹分析方法(fault tree analysis,fta),是對既定的生產系統或作業活動中可能出現的事故條件及可能導致的災害後果,按工藝流程、先後次序和因果關係繪製程式方框圖,表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關係。它由輸入符號或關係符號組成,用以分析系統的安全問題或系統的運行功能問題,為判明災害、傷害的途徑及事故因素之間的關係,以及為事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式。