事故調查分析的方法

七、事故調查分析的方法 
1.故障樹分析方法
故障樹分析方法(fault tree analysis,簡稱fta),是對既定的生產系統或作業活動中可能出現的事故條件及可能導致的災害後果,按工藝流程、先後次序和因果關係繪製程式方框圖,表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關係。
故障樹分析方法的程式如下:
(1)熟悉系統,詳細了解系統狀態及各種參數,繪製工藝流程圖或布置圖。
(2)分析相關的事故案例,從而構想可能發生的事故。
(3)確定頂上事件,即要分析的對象。
(4)確定目標值,根據經驗教訓和事故案例,經統計分析後,求解事故發生的機率(或頻率),以此作為要控制的事故目標值。
(5)調查原因事件,調查與事故有關的所有原因事件和各種因素。
(6)畫出事故樹圖,從頂上事件起,逐級找出直接原因的事件,直至所要分析的深度,按邏輯關係,畫出事故樹。
(7)分析,按事故樹結構進行簡化,確定各基本事件的結構重要度。
(8)確定事故發生的機率,確定所有基本事件發生的機率,標在事故樹上,並進而求出頂上事件發生的機率。
2.故障類型和影響分析方法
故障類型和影響分析方法(fault mode effect analysis,簡稱fmea)是從系統中的元件故障狀態進行分析,逐次歸納到子系統和系統的狀態。該方法主要是考慮系統內會出現哪些故障,它們對系統產生什麼影響,以及怎樣發現和消除。
故障類型和影響分析方法是按照預定的程式和分析表進行的,套用步驟如下:
(1)明確分析的對象及範圍,並分析系統的功能、特性及運行條件,按照功能劃分為若干子系統,找出各個子系統的功能、結構與動作上的相互關係。需要收集有關的資料,如設計任務書、設計說明、有關標準、規範、工藝流程、設備圖紙以及同類系統和設備的事故案例等,並了解故障的機理。
(2)確定分析的基本要求,應做到:分清系統主要功能和次要功能在不同階段的任務;逐個分析易發生故障的零部件;關鍵部分要深入的分析,次要部分可簡捷;要有可靠的檢測方法和處理措施。
(3)詳細說明要分析的系統,包括兩部分內容:系統的功能說明,包含各個子系統及其構成要素的功能敘述;系統功能框圖,通過分解方式形象地表示出各個子系統在故障狀態時對整個系統的影響。
(4)分析故障類型及影響,這是實施故障類型和影響分析方法的中心環節。通過對系統功能框圖所列全部項目進行分析,判明系統中所有實際可能出現的故障類型。為使所有的故障類型不會產生遺漏,應按照故障類型及影響分析表逐項填寫。
(5)根據分析結果填入故障類型等級。
3.變更分析方法
從該方法的名字就可以看出,該技術方法重點在於變更。這種技術方法應遵循以下步驟:
(1)確定問題,即發生了什麼。
(2)相關標準、規範的確立。
(3)辨明發生什麼變更、變更的位置以及對變更的描述;即發生什麼變更、在哪兒發生的變更、什麼時間發生的以及變更的程度如何。
(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。
(5)辨明變更的特點、特徵及具體情況。
(6)對發生變更的可能原因作一詳細的列表。
(7)從中選擇最可能的變更原因。
(8)找出相關變更帶來的危險因素的防範措施。