一．一起氨泄漏事故分析事故經過
2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關閉了加氨閥門前後兩道閥門；並牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊後即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，並釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環保部的安全員發現險情後，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧；有時穿上防化服，戴好防毒面具，衝進氨霧中協助險處理。聞訊後趕到的廠領導協助車間指揮，生產調度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，並快速更換了閥門填料，堵住了漏點。一起因嚴重氨泄漏而即將發生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
事故原因
1.合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實必要的安全措施，維修工盲目地接受任務，不加思考地就投入檢修。
2.合成車間領導在獲知加氨閥門填料泄漏後，沒有引起足夠重視，沒有向生產、設備、安全環保部門按程式匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。
3.當加氨閥門填料衝出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統一，手忙腳亂，延誤了事故處置的最佳有效時間。
4.加氨閥門前後備用閥關不死內漏，合成車間對危險化學品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質準備不充分，現場現找、現領閥門；檢修作業未做到“7個對待”中的“無壓當有壓、無液當有液、無險當有險”對待。
預防措施
1.安全環保部責成合成車間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車間、崗位學習，開展事故案教育，並展開為期1周的事故大討論，要求人人談認識，人人寫體會，簽字登記在案。
2.責成合成車間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學事故處置救援搶險搶修模擬演練，要求不漏一人地學會氨泄漏搶險搶修處置方法，把“預防為主”真正落到實處。
3.合成車間由分管工藝副主任負責組織4大班操作工和全體維修工，進行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學危險品的理化特性以及事故處置方法的安全技術知識培訓，由車間安全員負責組織一次全員性的消防、防化、防護器材的使用知識培訓，在合成車間內形成一道預防化學事故和防消事故的牢固大堤。
4.結合“安全生產月”活動，發動全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭對事故隱患早發現早整改，及時處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產創造一個安全穩定的環境。
應當吸取的教訓
此次加氨閥填料泄漏事故，開始時思想重視不夠，繼而處置不當，充分暴露出該車間安全管理“小安則懈”的思想嚴重。領導工作作風浮漂，查改隱患不主動、不細緻。全局觀念不強，發現隱患不匯報，自行其事，自作主張。通過此次事故可以看出，安全無小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先剷除人思想上的不安全因素，麻痹、僥倖、冒險、蠻幹的違章行為才能得以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產。