安全生產事故案例分析練習題(21)

1994年8月26日,某中醫院新建成的ycl900—4000—8型醫用高壓氧艙,在第4次開艙使用時起火,艙內8人中7人死亡,1人重傷。請從氧艙的設計、生產、安裝方面分析可能的事故原因。

答題思路:

  醫用高壓氧艙是在高於正常氣壓的密閉艙內,患者通過呼吸純氧,對缺血、缺氧等疾病進行治療的設備。中國的高壓氧醫學雖起步於20世紀60年代末,但發展很快。目前國內有醫用氧艙2000多台,數量居世界首位,主要集中在國有大、中型醫院及一些經濟比較發達地區的縣級醫療機構。80年代末90年代初,在我國因醫用氧艙用得過多、過快,管理不善,曾接連出現一些事故,本案例就是其中的一起。事故調查中,生產高壓氧艙的廠方工程師承認為了降低成本,氧艙的設計有些地方違反了國家有關規定。

  醫用氧艙作為一種特殊的壓力容器——載人壓力容器,其安全性能至關重要。國家gb12130—89《醫用高壓氧艙標準》和《醫用氧艙安全管理規定》從高壓氧艙的設計、製造、安裝、使用管理和檢查等方面進行了規範,要求醫用氧艙的製造單位在取得《ar5級壓力容器製造許可證》後,才能從事醫用氧艙的製造。使用單位必須向取得此證的單位購買醫用氧艙。設計應符合國家規定和行業有關標準,如艙內電線應帶有金屬保護套管,空調裝置的電機及控制裝置必須設定艙外,不能裝設可能產生電火花的電器元件等等。如果生產廠家把產品安全性能放在第一位,嚴格按國家標準設計、生產、安裝醫用氧艙,慘劇是可以避免的。

《醫用氧艙安全管理規定》規定,電氣系統的設計應符合以下要求:(三)氧氣加壓艙的艙內電線應採用暗裝形成,艙內除通訊及信號感測元件外,不得設定任何電器,艙內必須設有人體靜電接地裝置(嬰兒艙可以除外)。(四)多人艙艙內電線應帶有金屬保護套管,其敷設應便於檢修。(六)艙內空調裝置的電機及控制裝置必須設定在艙外。(七)醫用氧艙艙內不得裝設熔斷器、繼電器、轉換開關、鎮流器和電氣、動力控制器等可能產生電火花的電器元件。

據調查,這次事故的原因是由於高壓氧艙的設計結構不合理,氧艙內分體壁掛空調電源線短路打火引起的。