醫療糾紛協定書

醫療糾紛協定書 篇1

甲方(醫療機構)：_________

乙方(患者方)：_________ 性別：______ 年齡：______

身份證號碼：_________ 住址：_________ 聯繫電話：_________

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：________ ) 於_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。

1、治療經過：________________

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元

4.甲乙雙方簽訂協定後，乙方不再以任何理由(包括後續治療、併發症等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協定，則向對方支付違約金貳拾萬元。

9.本協定一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附屬檔案一份(為乙方與患者的授權關係檔案。

10.本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________(蓋章) 乙方：________(簽字)(患者本人)

甲方代表：________(簽字) 患者家屬：____________

日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

醫療糾紛協定書 篇2

甲方：_________醫院 地址：_________ 聯繫電話：_________ 郵政編碼：_________

糾紛協定書範本一

甲方：x人民醫院

地址：**市

法定代表人：

乙方：，男，*年*月*日生，

現住：

身份證號：

法定代理人：，女，*年*月*日生，

住址同上，系之生母。身份證號：

患者，x性，xx歲，於x年x月x日因“”來甲方處xx科就診。

..........

乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經濟補助，但拒絕病患進行醫療事故鑑定，並認同甲方關於不屬於醫療事故的觀點，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬於醫療差錯事故，經雙方協商，自願達成如下協定共同遵守：

1、甲方給予乙方經濟補助人民幣xx元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協定依法簽訂生效後由甲方一次性支付給乙方。

2、本協定構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協

議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協定書後，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。

3、甲乙雙方確認，本協定系雙方充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

4、自本協定生效之日起，乙方、乙方委託代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協定內容。

甲方：

乙方：

鑒於患者曾於XX年x月x日至XX年x月x 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決； 甲、乙雙方本著平等、  自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。

第一條  本協定相關數據如下：

某市XX年度職工平均工資：  元。

某市XX年度城鎮居民平均生活費：  元。

某市城鎮居民最低生活保障金：  元。

第二條  賠償項目及計算方法(略)

第三條  甲方同意於本協定生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。

第四條  在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。

第五條  本協定一式兩份，  甲、乙雙方各執一份，  自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：北京x醫院  乙方：

代表：

日期：  日期：

甲方： ________醫院

乙方：________

鑒於患者________曾於____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過友好協商解決爭議。本著平等、自願、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協定，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且願意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出於人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協定為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協定支付全部款項後，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協定系雙方在平等自願基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協定內容已經充分理解。

七、本協定一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授權代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

甲方： ×××醫院

乙方： ×××

鑒於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。

第一條 協定相關數據如下：

某市201×年度職工平均工資：×××元。

某市201×年度城鎮居民平均生活費：×××元。

某市城鎮居民最低生活保障金：×××元。

第二條 償項目及計算方法(略)

甲方：×××醫院乙方：××××（患者或其家屬）

鑒於患者曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。

第一條補償項目及計算方法；

甲方同意向乙方補償下述款項：

醫療費：

交通費：

住院一伙食補助費：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

後續治療費：

殘疾輔助器具費：

精神損害賠償金：

其他：

第二條甲方同意於本協定生效後×日內向乙方一次性（或分期）支付本協定第一條規定的款項；

各類糾紛協定書 篇1

立協定人：

____建築工程公司(下稱甲方)

____百貨公司(下稱乙方)

____建築工程公司訴____百貨公司建築安裝工程契約糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於_____年__月__日送達。調解協定規定乙方欠甲方建築工程款____元，於_____年__月__日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協定如下：

(一)甲方同意變更__區人民法院(20__)x法經字第190號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款____元，於_____年__月__日前一次付清的決定。

(二)乙方於_____年__月__日前，付款____;於_____年__月__日付款____元。

(三)甲、乙雙方均應信守協定。乙方如不履行協定，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協定書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：__建築工程，A公司(公章)乙方：__百貨公司(公章)

法定代表人：__X(章)法定代表人：__X(章)

_____年__月__日

各類糾紛協定書 篇2

甲方：有限公司

法定代表人：

委託代理人：

乙方：__X，女，族，身份證號碼：，系__X的(親屬關係)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權，即包括承認、放棄、變更、調解與和解)處理__X死亡的相關善後事宜。

__X，因於20__年8月24日在井下作業時發生瓦斯爆炸事故，經搶救無效死亡。__X於年月日出生，其原身份證號碼為：，其供養親屬情況如下：

關於糾紛協定書 篇1

甲方：__X公司

乙方：__X公司

原甲乙雙方的____工程施工契約糾紛一案，經友好協商，達成如下協定書：

1、甲方同意在本協定書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣__X萬元(除本協定書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款X萬元至法院並按照本協定書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對__X萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協定書籤定之日起的2日內將__全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的X萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向__市__銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。

5、對於__建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協定書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款X萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及__縣建築局監督站書面意見同意後由法院將X萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協定約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工契約已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____X公司乙方：____X公司

糾紛協定書 篇1

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

經雙方協商一致，現甲方就20__年10月10日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費人民幣1251.36元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，乙方遵醫囑返回醫院複查時由甲方陪同複查，產生費用由甲方負責。

四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字)年月日

乙方：(簽字)年月日

糾紛協定書 篇2

立協定人：

____建築工程公司(下稱甲方)

____百貨公司(下稱乙方)

____建築工程公司訴____百貨公司建築安裝工程契約糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於____年10月16日送達。調解協定規定乙方欠甲方建築工程款83209.26元，於____年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協定如下：

糾紛協定書錦集 篇1

甲方： 代表人：

乙方：

調解事由：

一位有二十餘年教齡的代課教師，為教育奉獻一生，現年X歲，眼睛視力模糊，不能勝任工作，回家便無法維持生計，曾多次請求甲方解決其生活困難。甲方因其對教育有功，經甲方各領導共同研究，同意給與解決。現經律師事務所律師從中調解，雙方同意後，訂定如下協定：

一、甲方補貼乙方X元。

二、甲方發給乙方X個月代課教師同等待遇工資，每半年發一次，X年底發完。

三、因經殘聯核定為三級殘疾（已發證），甲方表態出面為乙 方解決。

四、乙方享受上述待遇後，以後不再糾纏甲方。

五、乙方表態自己以後會大力支持甲方工作。

請律師事務所律師監督，如有一方違反協定，雙方發生爭執後所造成的後果由違反協定的一方負責。

此協定一式三份，甲乙雙方各執一份，吳律師處保存一份。

甲方簽字蓋章：

乙方簽字：

調解律師簽字：

糾紛協定書錦集 篇2

甲方： 有限公司

法定代表人：

委託代理人：

乙方：，女， 族，身份證號碼： ，系 (親屬關係)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權，即包括承認、放棄、變更、調解與和解)處理死亡的相關善後事宜。

，因於20xx年8月24日在井下作業時發生瓦斯爆炸事故，經搶救無效死亡。於 年 月 日出生，其原身份證號碼為：，其供養親屬情況如下：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業

家庭住址

身份證號碼

母親：姓名 年齡 出生日期 職業