工傷調解協定書 篇1
甲方：____實業有限公司
乙方：田加啟身份證號：
甲乙雙方就乙方受傷申請勞動仲裁一事，經雙方平等協商、互諒互讓達成以下協定：
一、由甲方一次性支付給乙方各項費用總計86000元整(人民幣大寫：八萬六千元整)，該款項於甲乙雙方簽訂仲裁調解書之日一次性付清。
二、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄基於受傷所享有和產生的仲裁、訴訟、鑑定、重新鑑定等各項權利。
三、甲乙雙方確認：雙方已經全文閱讀並理解無誤，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
四、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。乙方領取上述各項費用後，甲乙雙方再無任何權利義務關係，此事永不再議。
五、本協定經雙方簽字(蓋章)生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
六、本協定一式叄份，雙方各持一份，勞動仲裁委留存一份。
甲方(蓋章)：______
乙方(簽字、手印)：______
年 月 日
工傷調解協定書 篇2
甲方：江西某企業集團有限公司
乙方：陳某
身份證號：
乙方父親：陳某某
身份證號：x
乙方母親：王某某 身份證號：
乙方於__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院一伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： 乙方： (蓋 章) (簽 名) 簽訂日期： __年8月14日 __年8月14日
工傷調解協定書 篇3
甲方：
乙方：
乙方於 年 月 日在單位上班時不慎發生傷害事故，傷情嚴重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協定簽訂之前應由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣102000元(大寫：拾萬零貳仟元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：乙方簽字：
日期：日期：
工傷調解協定書 篇4
甲方：____________
乙方:_____________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協定內容：
一、甲方於 年 月 日與乙方協定約定，針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協定，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用，合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動契約關係時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協定後，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協定的.法律含義，雙方為完全自願的情況下簽定本協定。
六、本協定一式兩份，雙方各執一份。本協定自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
工傷調解協定書 篇5
甲方：有限公司乙方：，男，身份證號：甲、乙雙方在自願平等、協商一致的基礎上，就乙方工傷保險賠償事宜，達成如下協定條款：一、甲方支付乙方工傷保險賠償款包括但不限於醫療費、交通費、護理費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等，總額為人民幣大寫圓整(元)。二、甲、乙雙方共同確認，由於乙方於年月日向甲方提出書面辭職，雙方之間的勞動法律關係於年月日終止，甲方將7日內辦理解除勞動關係的相關手續。三、甲、乙雙方均不再就勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項，向有關部分投訴、提出仲裁申請或提起訴訟。乙方不可撤銷的放棄就工傷保險待遇賠償事宜向甲方提出的包括但不限於訴訟、仲裁等一切方式，向甲方主張勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項。四、甲、乙雙方共同確認，至此，甲、乙雙方之間再無其他爭議。五、本協定一式肆份，甲、乙雙方各執貳份。六、本協定自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方：乙方：年月日年月日
工傷
工傷是指勞動者在從事職業活動或者與職業活動有關的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業病傷害。又稱為產業傷害、職業傷害、工業傷害、工作傷害，
認定範圍
企業職工工傷保險試行辦法
我國原勞動部1996年發布的《企業職工工傷保險試行辦法》對工傷的範圍作了明確規定。職工由於下列情形之一引起負傷、致殘、死亡的，應當認定為工傷，其範圍為：
1.從事本單位日常生產、工作或本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關係到本單位重大利益的。
2.經本單位負責人安排或者同意，從事於本單位有關的科學實驗、發明創造和技術改進工作的。
3.在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的。
4.在生產工作時間和區域內，由於不安全因素造成意外傷害的，或者由於工作緊張突發疾病造成死亡或經第一次搶救治療後全部喪失勞動力的。
5.因履行職責遭致人身傷害的。
6.從事搶救、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的。
7.因公、因戰致殘軍人復原專業到企業工作後舊傷復發的。
8.因公外出期間，由於工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發性疾病造成死亡或者經第一次搶救治療後全部喪失勞動力的。
9.在合理時間內其他合理路線的上下班途中發生意外屬工傷。(一)在合理時間內往返於工作地與住所地、經常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中;(二)在合理時間內往返於工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中;(三)從事屬於日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中;(四)在合理時間內其他合理路線的上下班途中。(上下班途中受傷指的應當是在合理時間、路線上發生的，且非本人主要責任的交通事故。)
10.法律、法規規定的其他情形。
對於你提出的“工傷爭議調解協定書”問題，工傷的調解書在上文中已經明確介紹了，工傷在發生後儘快的進行工傷認定對自己的很有好處的，認定後，賠償款下來就越快，如果認定緩慢拖累的可就大了。
工傷調解協定書 篇6
甲方：______身份證號：______
乙方：______身份證號：______
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協定”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協定如下：
一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費元、醫院收據元、生活補助元、護理費元、交通費元，總計元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院一伙食補助費以及本協定簽訂後的後續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院一伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用總計元整；該款於本協定簽訂日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即為解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項後，乙方自願放棄其他各項權利，關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢，以後互不相擾。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協定的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協定經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協定一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲方：______
乙方：______
見證人：______
年 月 日
工傷調解協定書 篇7
甲方：______________有限公司，地址：_________工業園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自願、平等協商一致的情況下達成如下協定：
一、乙方於20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，後甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已癒合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關係，並由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協定之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。
四、本協定自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協定之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調解人：_______
____人民調解委員會
20_____年_____月_____日
工傷調解協定書 篇8
申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費總計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協定:
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協定的方式、地點、期限:
1.本協定簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月_____日
工傷調解協定書 篇9
甲方：____________
乙方：
乙方於____年____月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用總計________元（大寫：____________人民幣），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元（大寫：____________）。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
8、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方簽章：________
乙方簽字：________
時間：____年____月____日
工傷調解協定書 篇10
甲方：___________________ 身份證號：___________________
乙方：___________________身份證號：___________________
乙方父親：________身份證號：___________________
乙方母親：________身份證號：___________________
乙方於 年 月 日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金
②生活護理費用
③住院一伙食補助費
④一次性傷殘補助金
⑤一次性工傷醫療補助金
⑥傷殘就業補助金
⑦營養費
⑧繼續醫療費用
⑨未發的____年____月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金____元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲方：______
乙方：_____
簽訂日期： 年 月 日
工傷調解協定書 篇11
甲方：__________ 乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協定如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。
二、雙方自本協定簽訂後解除勞動關係。
三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本契約簽定後乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院一伙食補助費後續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院一伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關係而產生的相關補償等各項費用。
四、上述款項甲方於本協定簽訂後支付給乙方壹拾萬元整;於____年____ 月____日前支付乙方____ 元整;其餘款項甲方於20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協定簽訂後，關於本次工傷賠償及解除勞動關係全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。
六、本協定是甲乙雙方自願的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
甲方：__________ 乙方：__________
20_____年____月____日
工傷調解協定書 篇12
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
乙方委託代辦人：_______________身份證號：_______________
為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請第三方共同與用人單位協商,達成和解協定”和《工傷保險條例》的相關規定,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協定如下：
一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費元、生活補助元、總計元,上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項補助費以及本協定簽訂後的後續治療中發生的
一切費用及一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等各項費用總計元整(大寫);該款於本協定簽訂一日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用後,雙方勞動關係即為解除,雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛,因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項後,乙方自願放棄其他各項權利,關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢,以後互不相擾。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協定的達成,完全出於甲乙雙方的自願,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協定經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協定具有法律效力。
八、本協定一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：_______________公司
________年________月________日
乙方：_______________
________年________月________日
乙方委託代辦人：_______________
________年________月________日
乙方委託代辦人：_______________
________年________月________日
工傷調解協定書 篇13
甲方(工人)：__________________
乙方(單位)：__________________
甲方於_____年____月____日在乙方工廠上班期間，不慎發生工傷，經鑑定致殘等級為三級，鑒於雙方對相關的國家法律法規，是否屬於工傷及其處理結果均已經清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯責任，經平等友好協商，依據有關法律規定，達成協定如下：
一、賠償金額
1.甲、乙雙方一致確認：乙方於本協定簽定日之前已經支付甲方醫療費，住院期間一伙食補助費、住宿費、營養費、交通費用______________大寫(:__________________元整)。
2.在本協定第一條第1項確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項賠償金，包括但不限於一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性醫療補償金、輔助器具費、停工留薪工資、後續康復醫療費用及其他因本次事故應當支付的費用，總計人民幣：550000元整(大寫：伍拾伍萬元整)
3.鑒於乙方已為甲方購買了意外傷害保險(保單號_______________)因此上述第2條中的賠償費用總額扣除意外傷害保險賠付給甲方的保險賠償金，在甲方收到意外傷害保險賠償金額後，乙方將在最後一次付款中，在支付給甲方的賠償款中扣除相應款項。
二、支付方式及期限
(備註：賠償金額550000元，乙方選擇分期支付)
1.乙方於______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_______________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。
2.乙方於______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。
3.乙方於______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。
乙方通過銀行轉賬方式向甲方支付上述款項，甲方指定收款賬戶如下：
戶名：______________開戶行：___________________________收款賬戶：__________________________________________________
三、自本協定簽訂之日起，甲方自願放棄向乙方主張賠償差額的權利。
四、自本協定簽訂之日起，甲方自願與乙方解除勞動關係，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關係所產生的費用。
五、自本協定簽訂之日起，甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。
六、乙方如果未按規定(第二項：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權提起訴訟相關事宜並要求賠償違約金。
七、自本協定簽訂之日起，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限於向勞動部門、仲裁機構以及人民法院)另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
八、本協定是雙方真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實信用的情形，甲乙雙方自願遵守履行。
九、本協定自雙方代表簽字之日起生效。本協定一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
甲方：
乙方(單位)：
身份證：
法定代表人：
工傷調解協定書 篇14
甲方：___有限公司，地址：___工業園____廠
乙方：___，男，身份證號碼：________________，住址：_____________
甲、乙雙方現因乙方在______廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經___人民調解委員會調解，雙方在自願、平等協商一致的情況下達成如下協定：
一、乙方於_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，後甲方及時將乙方送往___醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已癒合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關係，並由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協定之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。
四、本協定自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協定之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：
乙方(簽字按手模)：
調解人：_____
日期：_________年_________月_________日
工傷調解協定書 篇15
甲方：____________身份證號：___________
乙方:_____________身份證號：___________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協定內容：
一、甲方於 年 月 日與乙方協定約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協定,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動契約關係時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協定後，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協定的法律含義，雙方為完全自願的情況下簽定本協定。
六、本協定一式兩份，雙方各執一份。本協定自雙方簽章之日起生效。
甲方：______
乙方：______
日期： 年 月 日
工傷調解協定書 篇16
甲方：
乙方：
20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，後至西安市xx醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協定：
一、本協定簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限於醫藥費、誤工費、護理費、住院一伙食補助費、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項後，應將身份證複印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協定簽訂生效後，甲方自行辦理法院受理的孫訴西安x有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，並保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協定一式三份，自雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日