民事調解協定書 篇1
甲方：
乙方：
簡要案情___年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛並引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關於當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協定：
一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。並向對方表示道歉和相互諒解。
二、甲方同意在本協定簽訂後一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失總計陸萬陸仟元整60000.00元醫療費等乙方痊癒後按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三、乙方請求公安機關不再處理本案，並不再追究甲方所有法律責任。
四、本協定雙方簽字後互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五、本協定一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。
甲方：
___年___月___日
乙方：
___年___月___日
民事調解協定書 篇2
----賠償糾紛
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就X年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協定如下：
一、各方確認甲方於X年 月 日在工作中於 工地受傷，後丙方墊付甲方 萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方於X年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協定經各方簽字或者蓋章後生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協定書附屬檔案。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方 ：
見證人(簽字)
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
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民事調解協定書 篇3
甲方：
代表人：
身份證號碼：
乙方：
代表人：
身份證號碼：
(以下簡稱"犯罪嫌疑人")涉嫌傷害一案，甲方作為犯罪嫌疑人家屬、並經其同意，乙方作為受害人家屬，本著撫慰傷痛、挽救失足的態度，雙方於年月日在自願、協商一致的基礎上達成如下協定：
一、甲方除向乙方表示誠摯道歉及慰問外，同意為犯罪嫌疑人支付給乙方人民幣，作為給乙方的包乾賠償款，該款項包括但不限於醫療費、後續醫療費、誤工費、住院期間一伙食補助費、護理費、營養費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、交通費、住宿費等依法應由犯罪嫌疑人承擔的全部民事法律責任。
乙方就上述款項的內部分配處理與甲方無關，但乙方同意其本人或受害人的其他近親屬不再對甲方或犯罪嫌疑人提出其他訴求，也不會對本案案情或本協定內容以任何方式對外公開宣揚及披露，否則，此協定按無效協定處理。
二、甲方應當將上述款項存入公安局刑警大隊指定之帳戶，並在乙方提供合法、有效及完整的法律手續(含親屬身份證明、授權委託書)後，由刑警大隊轉付給乙方指定帳戶(戶名： ，開戶行： ，賬號： )。
三、乙方應按照本協定附屬檔案之內容向政法委員會及司法機關(公安局、人民檢察院、法院)出具《刑事諒解函》(共六份，其中兩份由甲乙雙方留存)，該《刑事諒解函》應在甲方按照本協定第二條約定將款項存入刑警大隊指定之帳戶並確認後，由刑警大隊直接或是由甲方自行提交給上述部門。
四、本協定一式六份(含附屬檔案)，雙方各執一份，其餘提交上條所列之法務部門，具有同等法律效力。如果就本協定的解釋和履行發生爭議，雙方同意協商解決，若協商不成，雙方同意提解決。
甲方：
乙方：
___年___月___日
___年___月___日
附屬檔案：《刑事諒解函》一份。
民事調解協定書 篇4
民事調解協定書
——交通事故
肇事賠償方：_______，身份證號：_______ 。所駕車號：_______
受害方：____________ 身份證號：_____________
20____年7月31日21時10分許，肇事方駕駛“雲A666G7”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“雲D777KA”相撞，造成敖晶的“雲D777KA”轎車損壞。
事故發生後，經盤縣交通警察大隊進行現場勘察，於20____年7月31日以“第520xx2820____00279號”《道路交通事故認定書》作出認定：“桂俊勇承擔此次事故的全部責任”，“敖晶無責任”。
現經柏果鎮綜合治理辦公室主持雙方調解，雙方就相關賠償問題，自願達成本協定：
一、車輛修理及費用負擔：
由肇事方桂俊勇在本協定簽訂後兩日內負責將敖晶受損害的車輛送到有資質的轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產生的全部費用由桂俊勇負擔。
二、車輛修復期限：
肇事方桂俊勇應當在20____年____月____日前將前述車輛修復後完好地交付給受損害方敖晶。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復後，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現場驗收，並交付受損方敖晶。
三、車輛受損貶值補償金
肇事方除前述負責修復車輛外，另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣叄萬伍仟陸佰元(￥35600.00)，作為因新車受損貶值的補償。此款在本協定簽訂時當場給付，給付後由受損方敖晶出具收款收條。
四、違約責任：
雙方必須誠信守約，按照約定履行義務，否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。
五、其他約定：
本協定簽訂後，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔所產生的不利後果責任。
五、本協定一式三份，雙方各持一份，調解主持單位存檔一份，並自簽字署名之日起生效。
協定雙方(簽章)：________ 肇事方擔保人：________
簽訂日期：____________
民事調解協定書 篇5
——契約爭議
申請人名稱：________有限責任公司 法定代表人：袁金平 委託代理人：李泉
被申請人名稱：_______紡織有限責任公司 法定代表人：江長清 委託代理人：黃偉
爭議的主要事實：
申請方與被請方於20____年9月10日簽訂棉紗購銷契約，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20____年10月，申請方傳送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨後，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果：
經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為契約約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協定如下：
一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其餘貨品由被申請方收購。
二、20____年____月____日雙方所訂購銷契約，自本協定成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元於20____年____月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：________
被申請方代理人：________ 調解員署名：________
20____年____月____日
民事調解協定書 篇6
——醫療糾紛
醫療機構名稱：_____ 醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業 __________ 協定地點：____________________
患者__________於 __________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________ (￥_____元 )
第三條：醫方同意於本協定生效後_____日內向患方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協定約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條： 本協定一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協定自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：________
醫方代表人簽字：_____________
醫方法定代表人(簽章)：________
患方簽字：____________
簽注日期：____年____月____日
民事調解協定書 篇7
甲方：_______________
乙方：______________
甲方與乙方因小事發生衝突，繼而打了起來，乙方把甲方打傷。經甲乙雙方充分協商，達成以下賠償協定：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣____________元，該款包括醫療費、誤工費、住院一伙食費、護理費、營養費等相關費用。
二、乙方在____________月____________日前把該款支付給甲方。(如果錢比較多，可以約定分期付款)
三、甲方收到該款後，不能再追究乙方關於本次傷人事件中一切相關責任。打架民事糾紛協定書一式兩份，甲乙雙方各執一份，均具有同等的法律效力，本協定自雙方簽名生效。
甲方簽名：_______________乙方簽名：_______________
簽訂日期：_______________ 簽訂日期：_______________
民事調解協定書 篇8
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因買賣契約糾紛一案，乙方向建平縣人民法院提起訴訟，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自願，協商一致的基礎上，達成如下協定，以資共同遵守。
1. 甲方確定於協定生效之日起三日內，一次性支付給乙方貨款及墊付運費餘款計人民幣2010000.00元(大寫：貳佰零壹萬元)，並支付乙方1萬元(大寫：壹萬元)作為法院立案訴訟費損失，其他訴訟費用、保全費用由乙方自行承擔。
2. 乙方承諾於甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內，向建平縣人民法院自動申請撤回起訴，同時撤回對甲方的訴訟財產保全申請。
3. 本協定自甲、乙雙方履行完畢後，就本次買賣契約訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。
4. 本協定自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)：
乙方(蓋章)：
授權代表：
授權代表：
簽訂時間： 年 月 日
民事調解協定書 篇9
甲方：________，性別：____，____族，________年________月________日出生，住________市________區________鎮________村________號。
乙方：________，性別：____，____族，________年________月________號出生，住________市________縣________鎮________村________號。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自願、公平、友好的原則，達成如下協定：
一、甲方的________年________月________日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，總計________元（________萬元整），該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自願向甲方支付________元，其中________年________月________日付款________元，________年________月________付款________元，________年________月________日付款________元，________年________月________日付款________元。
三、乙方向甲方支付賠償款後，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。
五、本協定自甲乙雙方簽字或按捺手印後即生效，雙方不得反悔。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
民事調解協定書 篇10
甲方：
乙方：
調解事由：
乙方在沒跟甲方協商下，利用塑膠水管從歸顯（水源地名）進行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意後，達成如下協定：
一、 甲方照價賠償乙方的塑膠水管。
二、 甲乙雙方共同利用塑膠水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王____、王____）必須在自家安裝自動水塔。
三、 乙方在每年的陽曆3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。
四、 乙方引來的水只允許王____、王____兩家飲用。
如有一方違反協定，雙方發生爭執後所造成的後果由違反協定的一方負責。
此協定一式三份，甲乙雙方來各執一份，____鄉政府保存一份。
甲方：
___年___月___日
乙方：
___年___月___日
民事調解協定書 篇11
(20__)_____民初字第_____________號
原告：_________________，男，19__________年_____月__________日出生，漢族，個體工商戶，住__________區_________________小鎮_____號樓_____單元__________室。
委託代理人：______________，北京__________律師事務所律師。
被告：_________________，女，19__________年_____月__________日出生，漢族，北京_____________飲管理有限公司職員，住__________區__________莊__________號院宿舍。
委託代理人：______________，男，19__________年_____月_____日出生，無業，住__________區路__________號院_____號樓_____________號。
案由：_________________離婚糾紛
原告向與被告劉_______年經人介紹，__________年_____月_____日登記結婚。婚後未生育子女。結婚初期雙方感情尚好。__________年_____月_____日，向以雙方兩地分居導致感情不和為由訴至本院要求離婚，劉當庭表示同意離婚。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自願達成如下協定：_________________
一、原告向與被告劉離婚。
二、其他無異議。
案件受理_______________元，由原告負擔，已交納。
上述協定，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收後，即發生法律效力。
北京市__________區人民法院
審判員：
_____年_____月_____日
民事調解協定書 篇12
一.當事人：
李振江 (以下簡稱乙方)
（以下簡稱甲方）
二.調解人（與當事雙方無利益關係）：
三.調解地點：
四.調解時間：
年 月 日 時 分
五.事由：
20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治後與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院複查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）
六.結論：
20xx-7-30乙方再次複查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不願承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定採用以下第 項執行：
1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準！！並自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬於乙方的貳萬貳仟元），術後康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟並不寬鬆，乙方的誤工費用就不算在其中了;總計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟並不寬鬆，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大於一切的情況下：
1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;
2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協定生效後60天;
3.至此之後,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關係;
4.第二次手術成功與否，費用是否結餘或有不足,均與甲方再無任何關係;
5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;
6.此項後續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!
3》其它方案：
七.以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者;消積執行者等其它有礙協定執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁！！
八.此協定如有與國家相關法律相衝突的地方依國家法律為準！
九.此協定一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章後即刻生效！！
十.此協定自簽訂之日起永久有效!!
甲方簽名： 乙方簽名：
簽訂日期： 簽訂日期：
民事調解協定書 篇13
——勞動糾紛
甲方：
乙方： 身份證號：
茲就甲方與乙方有關勞動契約等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。
一、對於未能及時簽訂勞動契約的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，並給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，並與乙方解除勞動關係。
三、補償辦法
1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。
乙方於 _____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______ 整)。
甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，並本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。
2、其他：___________________________________
四、本協定書籤訂後，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，並向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書後於五個工作日內支付一次性補償費用。
五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項後即視為甲方已經履行完畢支付義務。
六、乙方承諾自本協定履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協定第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
八、本協定自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協定一式肆份，甲方叄份，乙方壹份。
甲方：____________ 乙方：____________
____年____月____日 ____年____月____日
民事調解協定書 篇14
事由：民事糾紛
經村委會以及調節小組確認以下案件事實：
20xx年4月26日晚上2時，王城村四社村民王成華在澆水過程中與王城村四社村民張希民發生口角，兩人經旁人勸阻後分開，在澆水結束回家的時候，王成華由於懷恨在心，拿手上的鐵鍬在張希民未加防備的情況下向張希民的頭上打了幾下，導致張希民住院治療50天，花費醫療費用3470元，經醫院確診為輕微腦震盪。
經村委會以及調節小組調解，雙方當事人自願達成協定如下：
一、王成華賠償張希民醫療費用3470元，誤工費4500元;
二、王成華在村民大會上公開向張希民道歉;
雙方當事人一致同意，本調解協定經雙方當事人在調解協定上籤名、按手印起生效。
雙方當事人簽字：
調節小組代表簽字：
20xx年5月30日
民事調解協定書 篇15
甲方：
乙方：
因劉與羅鬥毆致羅受傷經送醫院搶救無效死亡，劉因此被刑事拘留。現經劉家屬李與受害人家屬羅、許協商，雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協定：
一、甲方李同意代劉賠償乙方羅、許的所有損失壹拾陸萬元(￥160000元)(包括但不限於羅的喪葬費、死亡賠償金、醫療費以及羅、許的撫養費等)。
二、甲方第一期賠償捌萬元(￥80000元)給乙方，付款期限__年7月10日。
三、甲方第二期賠償捌萬元(￥80000元)給乙方，付款期限：劉被人民法院作出的刑事判決書生效之日付清捌萬元給乙方。
四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬元後，不得再追究劉的任何民事賠償責任，不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求劉的承擔民事賠償責任。
五、本協定自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協定生效後，乙方同意諒解、理解劉在該故意傷害案中的行為，同意不再追究劉的刑事責任。
六、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執壹份。
甲方：
乙方：
___年___月___日
民事調解協定書 篇16
甲方：_____年齡：_____住址：_____身份證號碼：_____
乙方：_____年齡：_____住址：_____身份證號碼：_____
丙方：_____
丁方：_____
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就_____年__月__日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協定如下：
一、各方確認甲方於_____年__月__日在工作中於工地受傷，後丙方墊付甲方___萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方於_____年__月__日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為__%，方責任為__ %，方責任為__%；
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整（大寫：__萬元）；墊付甲方的各種費用__元（大寫：__萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行這份協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、這份協定經各方簽字或者蓋章後生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為這份協定書附屬檔案。
甲方（簽字）_____
乙方（簽字）_____
丙方：_____
丁方：_____
見證人（簽字）
簽約日期：_____
簽約地點：_____
民事調解協定書 篇17
民事調解協定書
——醫療糾紛
醫療機構名稱：_____ 醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業 __________ 協定地點：____________________
患者__________於 __________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________ (￥_____元 )
第三條：醫方同意於本協定生效後_____日內向患方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協定約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條： 本協定一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協定自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：________
醫方代表人簽字：_____________
醫方法定代表人(簽章)：________
患方簽字：____________
簽注日期：____年____月____日
民事調解協定書 篇18
肇事賠償方：_______，身份證號：_______ 。所駕車號：_______
受害方：____________身份證號：_____________
20____年7月31日21時10分許，肇事方駕駛"雲A666G7"號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的"雲D777KA"相撞，造成敖晶的"雲D777KA"轎車損壞。
事故發生後，經盤縣交通警察大隊進行現場勘察，於20____年7月31日以"第520xx2820____00279號"《道路交通事故認定書》作出認定："桂俊勇承擔此次事故的全部責任"，"敖晶無責任"。
現經柏果鎮綜合治理辦公室主持雙方調解，雙方就相關賠償問題，自願達成本協定：
一、車輛修理及費用負擔：
由肇事方桂俊勇在本協定簽訂後兩日內負責將敖晶受損害的車輛送到有資質的轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產生的全部費用由桂俊勇負擔。
二、車輛修復期限：
肇事方桂俊勇應當在20____年____月____日前將前述車輛修復後完好地交付給受損害方敖晶。其修復標準以"4S店"確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復後，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現場驗收，並交付受損方敖晶。
三、車輛受損貶值補償金
肇事方除前述負責修復車輛外，另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣叄萬伍仟陸佰元(￥35600.00)，作為因新車受損貶值的補償。此款在本協定簽訂時當場給付，給付後由受損方敖晶出具收款收條。
四、違約責任：
雙方必須誠信守約，按照約定履行義務，否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。
五、其他約定：
本協定簽訂後，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔所產生的不利後果責任。
五、本協定一式三份，雙方各持一份，調解主持單位存檔一份，並自簽字署名之日起生效。
協定雙方(簽章)：________肇事方擔保人：________
簽訂日期：____________