索賠申請書範文 篇1
申請人：程，女，19xxx年12月23日生，住址：x鎮九坵排77號，身份證號碼：，電話：。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協定，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的`《機動車交通事故責任強制保險契約》和《神行車保系列產品保險契約》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：
索賠申請書範文 篇2
申請人：程，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九w排77號，身份證號碼：，電話：。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協定，並賠償鍾秀美的`父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險契約》和《神行車保系列產品保險契約》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書範文 篇3
申請人：
性別：x
年齡：xx歲
身份證號：
住址：x市x社區x組號
電話：
申請人：XX公司事實與理由
申請人系xx公司的職工，在工作期間出現工傷。現經xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。總計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。總計金額為40500元整。
申請人:
日期：20xx年X月XX日
索賠申請書範文 篇4
申請人：xx縣城關農村信用合作社。
住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人：王，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務局。
住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，並賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局於x年6月22日作出了（）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。x年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程式違法。被申請人對申請人x年度納稅情況檢查後，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政複議權和起訴權，嚴重違反了法定程式。
2、決定書認定事實不清。申請人x年12月底各項貸款餘額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金餘額271143.31 元，x年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（後來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關於扣繳稅款的程式規定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程式，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程式違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政複議法》的有關規定提出複議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省x市國家稅務局
申請人xx縣城關農村信用合作社
索賠申請書範文 篇5
申請人：
被申請人：
申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經xx人民法院做出號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經濟損失賠償款x元，並自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔申請執行費用。
事實與理由：。
申請人：
被申請人：
日期：
索賠申請書範文 篇6
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系x縣x鎮x村五組村民，是x中學九年級學生（男，身份證號碼是：，xx年x月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在xx醫院被確診患病，經多方醫治無效，於xx年x月x日死亡。
今委託被保險人母親，女，系x縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：，辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
申請人：
日期：
索賠申請書範文 篇7
申請人:某某性別:年齡:歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:9被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。
現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。
總計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。總計金額為40500元整。
申請人：
年 月 日
索賠申請書範文 篇8
申請人：x有限公司
住所地：
被申請人：保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為：和。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免率覆蓋A/B/D11。保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許，申請人的.司機x駕駛的贛重型專項作業車，由x鎮往xx村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程式），申請人公司的司機承擔此次事故的全部責任。
事發時，申請人公司的負責人一直聯繫被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脫來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年xx月xx日經江西服務中心的故障檢測分析報告，贛混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模組等進行更換維修，維修費用共209509。13元。根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
xx市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的10月16日至今贛停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行契約而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，總計人民幣281509.13元。
此致
敬禮
申請人：xx有限公司
20xx年xx月xx日
索賠申請書範文 篇9
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，於____年_月__日死亡。
今委託被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
申請人：____
日期：20__年__月__日
索賠申請書範文 篇10
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村組號。聯繫電話：15120xx
委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮路。
法定代表人： 職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天x200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於x年8月2日以涉嫌“罪”為由將申請人及銀行工作人員馮予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20xx年6月11日，申請人及馮均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書範文 篇11
一、交通事故索賠申請書模板
申請人：，男，19xx年x月xx日生，住址：，電話：。
被申請人：，男，19xx年xx月生，住址：。
申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經xx人民法院做出號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經濟損失賠償款x元，並自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔申請執行費用。
事實與理由：
此致
xx人民法院
申請人：
二0xx年xx月xx日
二、交通事故賠償所需要的材料
身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責任認定書、維修發票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫療發票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑑定書。
應提供下列材料的原件：
（1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；
（2）道路交通事故認定書；
（3）門診病曆本；
（4）醫院住院病歷；
（5）醫療費發票、後續醫療費證明，殘疾輔助器具費發票；
（6）關於休息誤工的醫療診斷證明、勞動契約、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發工資收入證明(如果有)；
（7）關於需要護理的`證明、護理費發票或收條；
（8）交通費住宿費票據；
（9）關於需要營養的診斷證明（如果有）；
（10）司法鑑定書和鑑定費發票（如果已鑑定）；
（11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；
（12）視情況提供其他材料。
三、交通事故賠償注意什麼
交通事故賠償應當注意以下幾個問題：
1、保護好現場並及時報警當發生交通事故時，要注意保護好現場，及時報警及急救120，以便交警部門查清交通事故發生的原因及雙方責任的認定，當事人或委託當時發生交通事故時在一起的人及時向交警部門反映事故發生的真實情況。這樣有利於分清雙方責任。發生交通事故後保護好現場十分重要，是交警部門認定雙方責任的關鍵，不要為了推脫、逃避責任(或者有僥倖心裡)破壞現場，甚至逃逸，這樣會導致承擔全部賠償責任，甚至構成交通肇事罪承擔刑事責任。
2、醫療費憑證最高人民法院關於審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規定：醫療費根據醫療機構出具的醫療費、住院費等收款憑據，結合病例和診斷等相關證據確定。這一規定明確闡明醫療費的賠償，當事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫療費住院單據，法院才能支持當事人要求賠償的主張，因此，當事人受傷住院，注意保管好醫藥費住院費單據、病歷、診斷證明，及一日用藥明細條等單據。
3、進行傷殘鑑定和財物損失評估出院後，當事人身體傷害程度較大及財物受到損失的，要及時到傷殘鑑定部門及財物損失評估機構評定傷殘等級和財物損失，便於交警部門調解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補助費及財物損失。殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
4、先調解，調解不成應及時訴訟收到交通事故責任認定書後，及時向交警部門申請調解，調解不成，或者對方不同意調解，應及時向法院提起民事訴訟。也可不經調解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調解從辦理喪葬事宜結束之日起開始;對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始;對交通事故造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協定或者調解書生效後不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時效人身損害賠償的訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當時未曾發現，後經檢查確診並能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時效為一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當事人的訴訟請求，當事人的合法權益得不到法律保護。
6、訴訟期間，注意財產的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結被告的銀行存款或者其他財產，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責任保險的保險金。人民法院採取財產保全措施，可以責令申請人提供擔保;申請人不提供擔保的，駁回申請。人民法院接受申請後，對情況緊急的，必須在四十八小時內作出裁定;裁定採取財產保全措施的，應當立即開始執行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉移、隱藏、變賣財產的有效措施，可確保法院判決或調解生效後原告及時獲得賠償。
索賠申請書範文 篇12
_______貨運有限責任公司：
20____年____月____日，我公司委託貴公司將回流焊設備一台，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於20____年____月____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用(元)上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00橫樑：中間部分壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00修理設備運輸費400.00設備修理人工費1200.00費用合計6100.00以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京________有限責任公司
20____年____月____日
索賠申請書範文 篇13
人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，XX年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，於X年X月XX日死亡。
今委託被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
XX年XX月XX日
索賠申請書範文 篇14
申請人：尹，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在x縣地稅局三岔稅務所工作，現住x縣地稅局家屬樓。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛晉 HW轎車帶領尹、徐去xx鄉xx村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉死亡; 尹、徐受重傷。事故發生後，經x縣公安局交警大隊認定，韓負事故的全部責任。申請人尹受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經xx人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹
20xx年x月x日
索賠申請書範文 篇15
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，X年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，於X年X月XX日死亡。
今委託被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人'。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
XX年XX月XX日
索賠申請書範文 篇16
申 請 人 ：x，男，漢族，國中文化，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話：
被申請人：
地 址：
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的.相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期間工資：57810元(2710/30 x80);
3、住院期間家人的護理費：3840元(45x80天);
4、一次性醫療補助：5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元x12月);
6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);
7、鑑定費：300元;
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);
事實及理由：
xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局於xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
20xx年x月x日
索賠申請書範文 篇17
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯繫電話：151201____
委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。
法定代表人：__X 職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於__x年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
__x年X月X日
索賠申請書範文 篇18
申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址
申請事項：___________________________________
申請理由：___________________________________
此致
__________(被申請的機關名稱)
申請人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址