甲型H1N1流感防控健康監測對象登記表

序號

姓  名

性別

單位

家庭住址

(詳細通訊地址)

聯繫電話

入境時間

出境國家或地區

備註

手機

辦公

家庭

註:此表將作為健康監測對象的依據,請詳細填寫。

登記人員:  登記時間:  年  月  日 負責登記單位簽字(蓋章):