甲型H1N1流感防控健康監測對象登記表 序號姓 名性別單位家庭住址(詳細通訊地址)聯繫電話入境時間出境國家或地區備註手機辦公家庭註:此表將作為健康監測對象的依據,請詳細填寫。登記人員: 登記時間: 年 月 日 負責登記單位簽字(蓋章):第2頁第3頁第4頁第5頁