甲型H1N1流感防控健康監測對象記錄表

姓 名

性別

年齡

住 址

聯繫方式

監  測  記  錄

備 注

月  日

月  日

月  日

月  日

月  日

月  日

月  日

體溫

症狀

體溫

症狀

體溫

症狀

體溫

症狀

體溫

症狀

體溫

症狀

體溫

症狀

離開

排查中

在住已超過7天

未查到此人

填表單位：  填表人：