工傷保險死亡賠償協定 篇1
甲方：_________________
法定代表人：_________________
委託代理人：_________________
乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：_________________
甲方單位員工，因工作原因於年月日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：_________________
父親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元元。
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
甲方(蓋章) ___________
法定代表人(簽章) ___________
乙方(簽章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷保險死亡賠償協定 篇2
甲方,系_______________妻子,身份證號：_____________
乙方,系_______________車駕駛員,身份證號：_____________
丙方,系_______________車所有人,身份證號：_____________
一.事故發生時間：______________年__________月__________日;地點：_________________
二.事故概況：______________年__________月__________日中午，_______________駕駛_____________與_____________在_____________發生交通事故，_______________送__________醫院經搶救無效死亡。
三.協定條款：_________________
甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__________分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協定如下：_________________
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用總計__________萬元(小寫：_________________元)整，其中包括已預付人民幣__________萬元和剩餘款項__________萬元。
2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__________分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求法務部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關檔案或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4.本協定簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金__________萬元，剩餘款項__________萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。
5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。
6.甲方到場簽字人(或委託人)保證有全權代理權。
7.本協定一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__________分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
丙方：_________________
_____________年__________月__________日
工傷保險死亡賠償協定 篇3
工傷死亡賠償協定模板
甲方：_________________
法定代表人：_________________
委託代理人：_________________
乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。
甲方單位員工，因工作原因於年月日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：_________________
父親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：_________________
一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元元。
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________
委託代理人：_________________
電話：_________________電話：_________________
_____年 _____月____ 日_____年 _____月____ 日