工傷保險待遇及費用給付協定書 篇1
甲方：________________
乙方：________________
乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________時許，乙方在地處______市______南北幹道的______商住樓建設工地務工時，從1米7高的腳手架上跌落在地受傷。乙方當即被送入______市中醫院治療，現傷已基本痊癒。甲方支付了乙方住院期間的一切醫療費用。現甲、乙雙方經反覆協商，達成一致協定如下：
甲方已經支付乙方的治療費由甲方承擔，不得要求乙方返還，也不得作為本次協定書約定支付費用的抵扣項目。
甲方除支付乙方從本協定生效之日以前的醫療費用以外(已經支付)，還支付乙方停工留薪期間的工資、傷殘賠償金(即一次性傷殘賠償金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金)、後續治療費(包括但不限於第二次手術費用)、護理費、住院期間一伙食補助費、交通費等一切因此次工傷保險待遇人民幣________元(大寫：________萬元整)。此款在本協定生效時，由甲方向乙方一次性支付。
本協定生效後，甲方取得追償權，乙方的相關權利轉讓給乙方。
本協定生效之後，甲方與乙方的勞動關係解除，工傷保險待遇給付關係全部解決。乙方不得向甲方或者相關單位提出任何要求。
本協定系雙方自願達成，無任何欺詐脅迫，雙方簽字(蓋印)後即具法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
見證人：________________
________年________月________日
工傷保險待遇及費用給付協定書 篇2
原告：_________________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________民族：_________________工作單位：_________________聯繫方式：_________________地址：_________________委託人代理人：_________________
被告：_________________法定代表人：_________________地址：_________________聯繫方式：_________________案由：_________________工傷事故損害賠償糾紛訴訟請求：_________________
，望貴院支持訴請為感!
此致
_______________人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
工傷保險待遇及費用給付協定書 篇3
申請人：_________________，男。______年____月____日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。
被告：_________________公司。地址：_________________
法定代表人：_________________任職務
聯繫電話：_________________
請求事項：_________________
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。
事實及理由：_________________
申請人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔任工作，在______年____月____日上班時間，因為公司發生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日