本公司根據投保人申請，同意按下列條件承保。ｎｏ：
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃保險單號碼│ │投保單號碼 │┃
┠──┬──┼───┬────┬──┴──┬──┬──┴──┬───────┨
┃被保│姓名│ │ 性別 │出生日期 ││身份證號碼│ ┃
┃險人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
┃│住所│ │郵編│┃
┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨
┃ 投 │姓名│ │ 性別 │出生日期 ││身份證號碼│ ┃
┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
┃ 人 │住所│ │郵編 ││與被保險│ ┃
┃││ │ ││人關係 │ ┃
┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨
┃ 受 │ 姓名 │性別│ 身份證號碼 │ 住所 │ 受益份額 ┃
┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
┃ 人 │ ││││ ┃
┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨
┃＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人。 ┃
┃＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。 ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃保險名稱 保險金額┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃保險項目（給付責任） 保險金額┃
┠───────┬────┬────────┬───────────────┨
┃保險期間 ││保險責任起止時間│ ┃
┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨
┃交費期││交費方式│ │份數│┃
┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨
┃保險費││加費│ │保險費合計 │┃
┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨
┃生存給付領取年齡 │ │ 領取方式 │┃
┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨