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順序號│ 工程關係方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險人
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│所有人│ │
１├─────────┼───────────┼──────────
│承包人│ │
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│轉承包人 │ │
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│其他關係方│ │
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２│工程名稱及地點
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│工程期限
３├──────────────┬─────────────────
│首批被保險項目運至工地日期 │ 年月日
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│ 安裝期限 │自年月日至 年 月 日
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│ 試車、考核期限 │自年月日至 年 月 日
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│預計工程驗收交接日期│
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│ 物質損失投保項目和投保金額
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４ │投保項目│ 投保金額 │ 免賠額
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│（１）建築工程（包括永久和臨時工程及│ │
│材料） │ │
│（２）所有人提供的物料及項目│ │
│（３）安裝工程項目 │ │
│（４）建築用機器、裝置及設備（另附清│ │
│單）│ │
│（５）場地清理費│ │
│（６）工地內現成的建築物│ │