機動車輛保險契約

(二)依法向人民法院起訴。

機動車輛投保單投保人:

投保單號碼:

┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬───┬──┬───────┬─┬──┬──┬─┐

│ 項 │廠│牌│發│使│噸│車輛損│第三│ 車輛損失險 │第│附加│附加│保│

│ 目│牌│照│動│用│位│失險 │者責│ │三│險 │險 │費│

││型│號│機│性│或├─┬─┤任險├─┬─┬─┬─┤者├──┼──┤合│

││號│碼│號│質│座│重│保│每次│基│費│保│保│責│ 險 │ 險 │計│

│ 總 │ │ │ │ │位│置│險│事故│本│率│費│費│任├──┼──┤( │

│ 計│ │ │ │ │ │價│金│最高│保│( │( │小│險│保費│保費│元│

││ │ │ │ │ │值│額│賠償│費│% │元│計│保│(元)│(元)│)│

││ │ │ │ │ │( │( │額 │( │) │) │( │費│││ │

││ │ │ │ │ │元│元│(元)│元│ │ │元│( │││ │

││ │ │ │ │ │) │) ││) │ │ │) │元│││ │

│序 │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │) │││ │

│ 號 ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤

││- │- │- │- │- │- │ │ - │ │- │ │ │ │││ │

├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤

││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │││ │

├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤

││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │││ │

├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤

││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │││ │

├──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┤

│總保險金額:人民幣(大寫) │ │

├───────────────────────────┤車輛總數: 輛│

│總保險費:人民幣(大寫)│ │

├───────────────┬─────┬─────┼─────────┤

│保險期限:自 年 月 日 時起│特別約定:│本投保│本投保單不經本│

│至 年 月 日二十四日│ │人茲聲明上│公司簽章不發生法律│

│止│ │述各項均屬│效力。│

├───────────────┤ │事實,並同│ │