│地址：│ │意作為訂立│ │
│電話：│ │保險契約的│ │
│聯繫人： │ │根據。│ │
│開戶銀行：│ │投保人簽章│ ××保險公司│
│銀行帳號：│ │年 月 日│年 月 日│
└───────────────┴─────┴─────┴─────────┘
注意：１．黑框內各項由投保人填寫。
２．“使用性質”：分別按“機關自用”、“企業自用”、“私人自用”、“營業運輸”、“私營運輸”、“個人承包”六類相應填寫。
機動車輛保險單
保險單號碼：
鑒於＿＿＿＿＿＿（被保險人）已向本公司投保＿＿＿＿＿＿＿險和附加＿＿＿＿＿＿＿＿險，並同意按保險契約約定交納保險費，本公司特簽發保險單並同意依照本保險單中載明的機動車輛保險條款和附加保險條款以及其他特別約定條件，承擔被保險人下列機動車輛的保險責任。
┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬───┬──┬───────┬─┬──┬──┬─┐
│ 項 │廠│牌│發│使│噸│車輛損│第三│ 車輛損失險 │第│附加│附加│保│
│ 目│牌│照│動│用│位│失險 │者責│ │三│險 │險 │費│
││型│號│機│性│或├─┬─┤任險├─┬─┬─┬─┤者├──┼──┤合│
││號│碼│號│質│座│重│保│每次│基│費│保│保│責│ 險 │ 險 │計│
│ 總 │ │ │ │ │位│置│險│事故│本│率│費│費│任├──┼──┤( │
│ 計│ │ │ │ │ │價│金│最高│保│( │( │小│險│保費│保費│元│
││ │ │ │ │ │值│額│賠償│費│% │元│計│保│(元)│(元)│）│
││ │ │ │ │ │( │( │額 │( │) │) │( │費│││ │
││ │ │ │ │ │元│元│(元)│元│ │ │元│( │││ │
││ │ │ │ │ │) │) ││) │ │ │) │元│││ │
│序 │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │) │││ │
│ 號 ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤
││- │- │- │- │- │- │ │ - │ │- │ │ │ │││ │
├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤
││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │││ │
├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤
││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │││ │
├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤