┃│轉承包人 │ │┃
┃├─────────┼─────────┼──────────────┨
┃│其他關係方│ │┃
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┃ ２ │工程名稱及地點│ │┃
┠──┼─────────┴─────────┴──────────────┨
┃│ 工程期限 ┃
┃├───────────────────┬──────────────┨
┃ ３ │首批被保險項目運至工地日期│年月日 ┃
┃├───────────────────┼──────────────┨
┃│建築期限 │自年月日┃
┃│ │至年月日┃
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┃│物質損失投保項目和投保金額 ┃
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┃│ 投保項目 │投保金額 │免賠額┃
┃├────────────────────────┼─────┼───┨
┃│（１） 建築工程（包括永久和臨時工程及材料） │ │ ┃
┃ ４ │（２） 所有人提供的物料及項目 │ │ ┃
┃│（３） 包裝工程項目 │ │ ┃
┃│（４） 建築用機器、裝置及設備（另附清單） │ │ ┃
┃│（５） 場地清理費 │ │ ┃
┃│（６） 工地內現成的建築物 │ │ ┃
┃│（７） 所有人或承包人在工地上的其他財產（列明名 │ │ ┃
┃│ 稱） │ │ ┃
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┃│物質損失總投保金額 ┃
┃├──────────────────────────────────┨
┃│特種危險賠償限額┃
┃├──────────────────────┬─────┬─────┨
┃ ５ │ 危險種類 │賠償限額 │免賠額┃