耕牛保險投保單
茲將下列耕牛向中國人民保險公司投保耕牛保險
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│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特徵│保險金額│保險費│帳面或 │投保成數│
│種類││││││ │市價金額││
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│總保險金額：人民幣佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整│
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│保險費總數：人民幣萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險費率： ％ │
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│保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止│
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│備註：│投保人： │
│ │地址：│
│ │電話：│
│ │投保日期：│
│ │ │
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注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不生保險效力。